近日，包括英國(guó)、葡萄牙、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家報(bào)告發(fā)現(xiàn)不尋常的猴痘病例。世衛(wèi)組織也在日前發(fā)布疫情預(yù)警稱，現(xiàn)有信息表明，猴痘病毒正在發(fā)生人際傳播，未來(lái)有可能在已報(bào)告病例的國(guó)家和其他國(guó)家發(fā)現(xiàn)更多病例。

本期“曉平說(shuō)消毒”專欄，倪教授將詳細(xì)介紹猴痘的病原學(xué)、流行病學(xué)，以及如何做好防控，讓大家充分認(rèn)識(shí)猴痘病毒，提高警惕，遇“痘”不慌！

猴痘的預(yù)防和控制

猴痘（Monkeypox）是由猴痘病毒（Monkeypox virus，MPXV）引起的、一種新出現(xiàn)的病毒性人畜共患病，是天花根除后時(shí)代人類感染最重要的正痘病毒（Orthopoxvirus）。

1958年，丹麥哥本哈的國(guó)家血清研究所首次報(bào)道MPXV，標(biāo)本來(lái)自兩起類痘病暴發(fā)的食蟹猴（Cynomolgus monkey），故取名為猴痘病毒（見(jiàn)附圖1）。1970年8月，剛果民主共和國(guó)的一個(gè)偏遠(yuǎn)村莊（Bokenda）首次發(fā)現(xiàn)人感染MPXV病例。

附圖1. 病毒性人畜共患病—猴痘

值得注意的是，1977年，全球報(bào)告最后一例自然獲得天花病例。1978年，全球報(bào)告最后一例實(shí)驗(yàn)室獲得性感染天花病例。1980年，WHO宣布全球消除天花，隨后在全球范圍內(nèi)停止天花疫苗的接種。隨著天花疫苗停止接種，人群疫苗免疫水平逐年下降，加之1980年以后出生無(wú)須接種牛痘苗的人群增加，全球范圍內(nèi)易感人群的不斷積累，為MPXV進(jìn)入人群傳播創(chuàng)造了條件。目前，報(bào)告猴痘病例的數(shù)量及其地理范圍在不斷增加，僅2022年5月份以來(lái)，猴痘至少在19個(gè)非洲以外的國(guó)家/地區(qū)報(bào)告了131例確診或106疑似病例，成為繼COVID-19疫情后又一個(gè)全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

一、病原學(xué)

猴痘病毒（MPXV）屬于痘病毒科（Poxviridae）、脊椎動(dòng)物痘病毒亞科（Chordopoxvirinae）、正痘病毒屬（Orthopoxvirus，OPV）、猴痘病毒種（Monkeypox virus）；為雙鏈DNA (double-stranded DNA，dsDNA)含有包膜的病毒，是一類結(jié)構(gòu)復(fù)雜、粒徑較大的病毒，外形如磚狀，長(zhǎng)為220~450nm，寬為140~260nm。因此，MPXV可以通過(guò)光學(xué)顯微鏡識(shí)別，但其超微結(jié)構(gòu)還得通過(guò)電子顯微鏡分辨。病毒由四種主要成分，核心（Core）、外側(cè)體（Lateral bodies）、外膜（Outer membrane）和外脂蛋白包膜（Outer lipoprotein envelope）組成（見(jiàn)附圖2）。

圖2. 痘病毒顆粒示意圖。

一般認(rèn)為DNA病毒比RNA病毒更擅長(zhǎng)自我檢測(cè)和修復(fù)突變，這意味著MPXV不太可能突然變異成為類似人類冠狀病毒，并在人際間迅速傳播流行。但是，科學(xué)家們對(duì)近期分離到的MPXV分析顯示，其變異的速度大大超出了人們的預(yù)期，因此，應(yīng)引起高度關(guān)注。

MPXV有兩種不同的遺傳分支，中非（剛果盆地）支和西非支。剛果盆地支在歷史上曾導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病，更具傳染性。到目前為止，這兩種病毒分支之間的地理分界線在喀麥隆—這是同時(shí)發(fā)現(xiàn)這兩種病毒分支的唯一國(guó)家。

二、流行病學(xué)

已確定多種動(dòng)物物種是MPXV的儲(chǔ)存宿主，包括嚙齒類動(dòng)物、哺乳類動(dòng)物和非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物等。目前，猴痘病毒的自然流行史尚不清楚，需要進(jìn)一步研究以確定確切的動(dòng)物宿主以及病毒在自然界中的傳播方式。

2003年，美國(guó)首次報(bào)道，來(lái)自加納嚙齒動(dòng)物將MPXV傳播給了伊利諾伊州的寵物草原土撥鼠（prairie dogs）（見(jiàn)附圖3），并導(dǎo)致70多名居民的聚集性感染暴發(fā)事件。之后，從尼日利亞到以色列（2018），到英國(guó)（2018、2019、2021、2022），新加坡（2019），美國(guó)（2021）的旅行者中報(bào)告猴痘病例。2022年5月以來(lái)，有近20個(gè)非地方性流行的國(guó)家/地區(qū)發(fā)現(xiàn)了猴痘病例，涉及歐洲、北美和中東地區(qū)。

附圖3. 草原土撥鼠（prairie dogs）

1、傳染源

MPXV儲(chǔ)存宿主與感染的動(dòng)物是人類主要的傳染源。人類是天花病毒的唯一宿主，但是MPXV的儲(chǔ)存宿主則更廣泛，包括嚙齒類、哺乳類動(dòng)物和非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物，如肯尼亞長(zhǎng)尾猴、黑猩猩、非洲大象、野豬、羚羊、岡比亞巨鼠、土撥鼠、西非松鼠、食蟻獸等。MPXV的自然宿主尚未確定，但嚙齒動(dòng)物最有可能。

猴痘患者或隱性感染者是人群猴痘流行重要的傳染源。人猴痘發(fā)病的潛伏期通常為5d～21d。

臨床表現(xiàn)可以分為兩個(gè)階段，侵襲期（0～5d）以發(fā)熱、劇烈頭痛、淋巴結(jié)腫大、肌肉疼痛和嚴(yán)重虛弱為特征，其中淋巴結(jié)腫大是猴痘與其他痘類疾?。ㄋ?、麻疹、天花）鑒別的顯著特征。皮疹期通常出現(xiàn)發(fā)熱后1d～3d內(nèi)。皮疹往往更集中在面部和四肢（見(jiàn)附圖4），如面部（占95%的病例）、手掌和腳底（75%）、口腔粘膜(70%)、生殖器(30%)、結(jié)膜(20%)。皮疹從斑疹（病灶底部平坦）到丘疹（病灶稍隆起，較硬）、小泡（病灶內(nèi)充滿透明液體）、膿皰（病灶內(nèi)充滿黃色液體），直至皮疹干枯和結(jié)痂脫落。

附圖4. 兒童猴痘患者典型皮疹

猴痘通常是一種自限性疾病，癥狀持續(xù)2～4周。重癥病例多發(fā)生在兒童中，與病毒接觸的程度、患者健康狀況和并發(fā)癥有關(guān)。從歷史上看，猴痘的病死率在一般人群中從0%～11%不等。

猴痘患者的確診取決于標(biāo)本的類型和質(zhì)量，以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的軟硬件推薦。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）是首選的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。猴痘實(shí)驗(yàn)室診斷的最佳標(biāo)本來(lái)自皮膚病變部位—水泡和膿皰，或液體，以及結(jié)痂。在可行的情況下，活檢是一種選擇。血液標(biāo)本通常不用于診斷標(biāo)本。由于正痘病毒在血清學(xué)上具有交叉反應(yīng)性，抗原和抗體檢測(cè)方法不能提供猴痘特異性的診斷依據(jù)。

2、傳播途徑

人類直接接觸受感染動(dòng)物的血液、體液、病變皮膚或粘膜所發(fā)生的動(dòng)物向人傳播，稱之為原發(fā)病例。MPXV可通過(guò)破損的皮膚（即使無(wú)法辨認(rèn)的）、粘膜（眼、口腔）和呼吸道進(jìn)入人體，但以呼吸道飛沫向人類傳播的方式效率較低。通過(guò)接觸感染動(dòng)物的尿液和糞便感染的病例也有報(bào)道。食用未煮熟的感染動(dòng)物的肉類也是感染因素。

人際間的傳播是通過(guò)接觸或吸入感染者的呼吸道分泌物、病變皮膚或黏膜，以及污染的環(huán)境物表引起的，稱之為繼發(fā)病例。通過(guò)呼吸道飛沫傳播通常需要長(zhǎng)時(shí)間的面對(duì)面近距離接觸。因此，醫(yī)務(wù)人員、家庭成員和其他密切接觸者是猴痘感染高危人群。有記錄的社區(qū)傳播鏈上最長(zhǎng)至少達(dá)到六代。傳播也可以通過(guò)接觸病毒污染的物品，如床上用品和衣服。有感染的孕婦傳播給胎兒（先天性猴痘病例）的報(bào)道。值得注意的是，部分國(guó)家報(bào)告的病例集中在20～50歲的男性，其中許多人是同性戀者。雖然猴痘尚不清楚是否經(jīng)性接觸傳播，但性活動(dòng)實(shí)際構(gòu)成了肢體的密切接觸。

患者從發(fā)?。òl(fā)熱為標(biāo)志）開(kāi)始就具有傳染性，在整個(gè)病程的各階段都有傳染性病毒顆粒的脫落，直至結(jié)痂脫落并形成新的皮膚。傳染期長(zhǎng)達(dá)4周左右。

使用1981～1986年數(shù)據(jù)顯示，猴痘R0為0.8。

3、易感人群

流行病學(xué)調(diào)查顯示，未接種牛痘苗的人群對(duì)MPXV普遍易感；接種人群對(duì)猴痘具有一定的免疫力，但隨著時(shí)間的推移，抗體水平的逐年下降，故存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。人類猴痘可通過(guò)接種天花疫苗（牛痘）實(shí)現(xiàn)預(yù)防（保護(hù)率為85%），有數(shù)據(jù)顯示，未接種牛痘疫苗的人群的病死率為9.8%。

從歷史上看，人與人之間的傳播并不常見(jiàn)，通常在傳播1或2代后就會(huì)結(jié)束。流行病學(xué)調(diào)查表明，猴痘已經(jīng)成為部分非洲國(guó)家的地方性流行病，暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生。

2005～2007年期間，美國(guó)各州衛(wèi)生部門和衛(wèi)生保健提供者向CDC報(bào)告了5例實(shí)驗(yàn)室獲得牛痘病毒(Vaccinia virus，VACV)感染病例。

2018年9月，英國(guó)發(fā)生一起醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染MPXV事件，感染方式可能是通過(guò)接觸污染的床上用品。為此，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政與疾病控制對(duì)該例和密切接觸者開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，逐一對(duì)各類暴露人員進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和公共衛(wèi)生建議（見(jiàn)附表1），按暴露程度分別實(shí)施居家隔離、醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)以及暴露后的預(yù)防措施。

附表1. 英國(guó)猴痘潛在暴露人員感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和公共衛(wèi)生建議

注：FFP3口罩對(duì)于≥0.3μm顆粒物的過(guò)濾效果達(dá)到99.95%。

三、預(yù)防與控制

制定猴痘應(yīng)急處置的預(yù)案，開(kāi)展相關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、提高感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的能力，實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)儲(chǔ)備等為主要內(nèi)容的預(yù)防策略。

在人猴痘暴發(fā)期間，與感染者的密切接觸是猴痘病毒感染的最重要危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員和家庭成員的感染風(fēng)險(xiǎn)較大。護(hù)理疑似或確診猴痘病毒感染患者或處理其標(biāo)本的人員應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和遵守實(shí)驗(yàn)室生物安全程序。

臨床疑似猴痘病例，尤其具有流行病學(xué)暴露史，應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，包括接觸隔離和飛沫隔離措施。

應(yīng)避免與野生動(dòng)物的近距離接觸，特別是患病或死亡的動(dòng)物時(shí)無(wú)個(gè)人防護(hù)措施的接觸。

一些國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)規(guī)定，限制嚙齒動(dòng)物和非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物的進(jìn)口。懷疑感染猴痘的圈養(yǎng)動(dòng)物應(yīng)與其他動(dòng)物隔離飼養(yǎng)。任何可能接觸過(guò)感染動(dòng)物的動(dòng)物都應(yīng)被隔離，醫(yī)學(xué)觀察期為30d。

牛痘苗對(duì)猴痘預(yù)防效率可達(dá)85%。因此，一些高危人員，醫(yī)務(wù)人員、口岸檢疫人員和動(dòng)物檢疫人員可以根據(jù)其崗位性質(zhì)、歷史牛痘苗接種時(shí)間、當(dāng)?shù)睾锒涣餍谐潭冉邮芘６幻缃臃N。2019年，一款改良減毒痘苗（Ankara）在美國(guó)獲準(zhǔn)用于預(yù)防猴痘，為兩劑次疫苗。基于正痘病毒間的交叉保護(hù)效果，天花和猴痘疫苗都是以痘苗病毒為疫苗毒株。一些國(guó)家已經(jīng)或正在制定政策，向高危人群提供疫苗接種。

除牛痘苗接種外，對(duì)于職業(yè)暴露人員的臨床治療手段包括，靜脈注射牛痘免疫球蛋白(VIG)、靜脈注射西多福韋（cidofovir）和口服替科韋密特（tecovirimat）。

四、環(huán)境物表消毒

MPXV為親脂類DNA病毒，對(duì)常用消毒劑敏感，對(duì)熱敏感，50℃（92.3%）或56℃（100%）、作用20min，幾乎部分或完全喪失傳染性。

天花病毒（Variola virus，VARV）患者的膿皰拭子在30～35℃條件下，感染性可保持8周，而泡囊內(nèi)容物在培養(yǎng)基中可保持感染性達(dá)9個(gè)月。實(shí)驗(yàn)顯示，痘苗毒株（Vaccinia virus strain，VACV）對(duì)紫外線敏感，254 nm的UV輻照下、作用20 s可滅活飲用水中的VACV。

有研究采用痘苗毒株（Vaccinia virus strain，VACV）和改良牛痘Ankara株（Modified vaccinia Ankara，MVA）同時(shí)在德國(guó)的3家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行平行測(cè)試（所有試驗(yàn)均采用10%胎牛血清干預(yù)），結(jié)果顯示如下。

50%乙醇：作用VACV 1min，病毒滴度下降≥4.38±0.37～≥5.94±0.31。

40%異丙醇：作用VACV 1min，病毒滴度下降≥4.38±0.37～≥5.94±0.31。

0.1%過(guò)氧乙酸（PAA）：作用VACV 1min，病毒滴度下降≥3.86±0.39～≥6.38±0.37。

50%乙醇：作用MVA 1min，病毒滴度下降≥3.57±0.40～≥≥5.40±0.36。

40%異丙醇：作用MVA 1min，病毒滴度下降≥≥3.57±0.40～≥≥5.40±0.36。

0.1%過(guò)氧乙酸（PAA）：作用MVA 1min，病毒滴度下降≥≥≥3.94±0.47～≥≥5.19±0.43。

由此可見(jiàn)，MPXV對(duì)目前常用的消毒劑都非常敏感，因此，完全可以參考國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布的《關(guān)于全面精準(zhǔn)開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生和消毒工作的通知》附件《常用消毒劑使用指南》有關(guān)規(guī)定，科學(xué)規(guī)范選用環(huán)境物表消毒劑，堅(jiān)持“清潔單元”、“有效復(fù)用”兩項(xiàng)最基本原則，最大限度消除環(huán)境物表中污染源。推薦如下：

1. 環(huán)境物表：季銨鹽類、醇類+季銨鹽復(fù)合、醇類、過(guò)氧化氫、過(guò)氧乙酸等消毒（衛(wèi)生）濕巾；或含氯消毒劑（500mg/L～1000mg/L）、次氯酸（100mL～200mg/L）、二氧化氯（50mg/L～100mg/L）、過(guò)氧乙酸（0.1%～0.2%）、過(guò)氧化氫（3%）、含溴消毒劑（溴氯-5,5-二甲基乙內(nèi)酰脲總有效鹵素200mg/L～400mg/L；1,3-二溴-5,5-二甲基乙內(nèi)酰脲有效溴400mg/L～500mg/L）、季銨鹽類消毒劑（1000mg/L～2000mg/L）等，清潔抹布、地巾浸濕后擦拭消毒。

2. 床上用品、患者病服和生活衣服等織物：推薦采用具有熱力消毒功能的洗衣機(jī)清洗消毒（見(jiàn)附圖5），執(zhí)行A0值600標(biāo)準(zhǔn)，80℃×10min、90℃×1min、93℃×0.5min；人工清洗執(zhí)行WS/T 367《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。

附圖5. 醫(yī)用熱力消毒洗衣機(jī)和烘干機(jī)

3. 空氣消毒：次氯酸（50mgL～200mg/L）噴霧、過(guò)氧化氫霧化（濃度按廠家說(shuō)明書）消毒、紫外線輻照消毒、移動(dòng)式空氣凈化消毒機(jī)（器）等。

4、根據(jù)《關(guān)于印發(fā)應(yīng)對(duì)秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)（2020）276號(hào)）附件二，清潔與消毒指引，醫(yī)用織物的清潔與消毒，宜使用具有防水阻菌阻塵功能的床上用品，可采用擦拭清潔與消毒。

 

文章來(lái)源：SIFIC感染視界

主要參考文獻(xiàn)：

1. Malik YS and Singh R. Animal-Origin Viral Zoonoses. Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2020.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Laboratory-acquired vaccinia exposures and infections–United States, 2005-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(15):401-404.

3. Kozlov M. Monkeypox goes global: why scientists are on alert [published online ahead of print,

2022 May 20]. Nature. 2022;10.1038/d41586-022-01421-8. doi:10.1038/d41586-022-01421-8

4. Vaughan A, Aarons E, Astbury J, et al. Human-to-Human Transmission of Monkeypox Virus, United Kingdom, October 2018. Emerg Infect Dis. 2020;26(4):782-785. doi:10.3201/eid2604.191164

5. Rabenau HF, Rapp I, Steinmann J. Can vaccinia virus be replaced by MVA virus for testing virucidal activity of chemical disinfectants?. BMC Infect Dis. 2010;10:185. Published 2010 Jun 23. doi:10.1186/1471-2334-10-185

6. Abrah?o JS, Trindade Gde S, Ferreira JM, et al. Long-lasting stability of Vaccinia virus strains in murine feces: implications for virus circulation and environmental maintenance. Arch Virol. 2009;154(9):1551-1553. doi:10.1007/s00705-009-0470-1

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Laboratory-acquired vaccinia exposures and infections–United States, 2005-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(15):401-404.

8. Essbauer S, Meyer H, Porsch-Ozcürümez M, Pfeffer M. Long-lasting stability of vaccinia virus (orthopoxvirus) in food and environmental samples. Zoonoses Public Health. 2007;54(3-4):118-124. doi:10.1111/j.1863-2378.2007.01035.x

9. Eggers M, Eickmann M, Kowalski K, Zorn J, Reimer K. Povidone-iodine hand wash and hand rub products demonstrated excellent in vitro virucidal efficacy against Ebola virus and modified vaccinia virus Ankara, the new European test virus for enveloped viruses. BMC Infect Dis. 2015;15:375. Published 2015 Sep 17. doi:10.1186/s12879-015-1111-9