盡管全球都在努力降低 5 歲以下兒童的死亡率，但新生兒死亡率仍然居高不下。新生兒期是兒童生存最脆弱的時期，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2021 年約有500萬兒童在五周歲之前死亡，其中約有 230 萬兒童在出生后的第一個月內(nèi)死亡。

全球新生兒死亡和五歲以下兒童死亡人數(shù)（百萬）

臨床上新生兒死亡常見原因有早產(chǎn)、分娩相關(guān)并發(fā)癥、出生缺陷和感染，感染通常被認(rèn)為是最不普遍的，但 2019 年 Chris Hani Baragwanath 醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，目前歸因于早產(chǎn)的所有死亡中，多達(dá)74%可能與嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性多重耐藥菌感染有關(guān)。

《自然微生物學(xué)》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)“發(fā)展中國家新生兒的抗生素耐藥性負(fù)擔(dān)”研究，研究小組招募了35040名母親和36285名新生兒。從中，他們收集了18148份直腸拭子（15217份來自母親，2931份來自新生兒，其中626份患有敗血癥），用于培養(yǎng)這些樣本中存在的細(xì)菌，并評估母親及其嬰兒的微生物群中是否存在臨床重要的抗生素抗性基因。

作者發(fā)現(xiàn)大量樣本攜帶了與抗生素耐藥性相關(guān)的基因，這表明抗生素抗性基因在醫(yī)院環(huán)境中的分布比之前預(yù)期的要普遍得多。例如，大約五分之一 (18.5%) 的新生兒樣本呈 blaNDM 陽性，這是一種編碼新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶的基因，這種酶可以破壞 ?-內(nèi)酰胺類抗生素，包括常用的碳青霉烯類，導(dǎo)致細(xì)菌對這種藥物有抗藥性。重要的是，研究人員發(fā)現(xiàn)抗生素抗性基因在出生后數(shù)小時內(nèi)就存在于新生兒體內(nèi)，這表明新生兒在出生時或出生后不久就發(fā)生了抗生素耐藥細(xì)菌的初始定植，可能是通過與母親或醫(yī)院環(huán)境的接觸。研究小組發(fā)現(xiàn)，母親經(jīng)常洗手可降低攜帶耐藥基因的風(fēng)險（與偶爾洗手相比）。

從母親和新生兒身上采集的樣本也被用于鑒定對抗生素有耐藥性的細(xì)菌。作者分離出1072種革蘭氏陰性細(xì)菌，其中大多數(shù)是肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和陰溝腸桿菌。全基因組測序顯示，雖然這些細(xì)菌在不同的地區(qū)差異很大，但與特定的國家和醫(yī)院有明顯的聚集。BARNARDS研究小組發(fā)現(xiàn)，在一些病例中，在同一臨床地點(diǎn)就診的不同新生兒檢測出相同的細(xì)菌分離株，這表明在某些情況下，可能發(fā)生了來自醫(yī)院環(huán)境或新生兒之間的耐藥細(xì)菌傳播。此外，基因組分析表明，一些大腸桿菌分離物在母親和新生兒之間無法區(qū)分，這表明了母嬰傳播可能發(fā)生在分娩期間或分娩后。

醫(yī)務(wù)人員作為新生兒的直接接觸者，執(zhí)行診斷、治療、護(hù)理、檢查等各項(xiàng)操作，直接影響多重耐藥菌醫(yī)院感染的擴(kuò)散和控制[1]。同時，他們要照顧不同的新生兒，這會進(jìn)一步增加新生兒感染多重耐藥菌的風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格也會增加新生患兒葡萄球菌定植[2]。

防控措施

 

加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒

定期評估環(huán)境物體表面清潔質(zhì)量，應(yīng)用環(huán)境物體表面清潔質(zhì)量干預(yù)，有效降低新生兒科多重耐藥菌感染的發(fā)生率[3]。張璐[4]和韓玉雪[5]等人的研究發(fā)現(xiàn)通過加強(qiáng)清潔消毒以降低新生兒病房 MDRO 感染率，采取的清潔消毒措施包括：對醫(yī)用器械、設(shè)備等依照規(guī)定進(jìn)行定期消毒或滅菌；做好暖箱日常清潔消毒并每周調(diào)換暖箱，使用一周的暖箱要進(jìn)行終末消毒；確保室內(nèi)良好的通風(fēng)，每天使用空氣消毒機(jī)對新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行消毒；每天至少用含氯消毒液對床單元清洗消毒兩次，采用熒光標(biāo)記法對床單元高頻接觸表面進(jìn)行監(jiān)測。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

定期開展多重耐藥菌相關(guān)知識培訓(xùn)工作，對強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員病原菌耐藥性監(jiān)測意識、減少耐藥性傳播風(fēng)險、提高抗菌藥物的精準(zhǔn)使用率具有良好的作用。培訓(xùn)對象包括在崗醫(yī)生、護(hù)士和實(shí)習(xí)人員等，培訓(xùn)要點(diǎn)包括多重耐藥菌的概念、分類、判斷標(biāo)準(zhǔn)、流行現(xiàn)狀、傳播途徑及危險因素、感染和定植等相關(guān)知識，以及手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、清潔消毒要點(diǎn)、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物處理等。培訓(xùn)的方式可以采用崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、專題講座、現(xiàn)場指導(dǎo)等。

其中手衛(wèi)生是培訓(xùn)的重點(diǎn)，一項(xiàng)對醫(yī)院病房中克雷伯菌屬播路徑的研究[6]顯示，患者定植的克雷伯菌可污染醫(yī)務(wù)人員雙手，在干燥的狀態(tài)下該菌可在雙手上存活達(dá)150 分鐘。而手衛(wèi)生降低醫(yī)院感染發(fā)生率的最基本、最簡單且行之有效的手段。手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，科室應(yīng)配備感應(yīng)式水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、手消毒劑（可同時配備含醇和不含醇兩款手消毒劑）、洗手液和干手設(shè)施等，設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時應(yīng)遵循方便可及原則，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。

主動監(jiān)測并采取隔離預(yù)防措施

患兒住院時，進(jìn)行多重耐藥菌主動監(jiān)測并采取隔離預(yù)防措施，也是減少耐藥菌感染的關(guān)鍵[7]深靜脈置管、頻繁使用有創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)、患兒及醫(yī)務(wù)人員的細(xì)菌定植率高都是導(dǎo)致 NICU 并發(fā)感染的風(fēng)險因素[8]。Benenson等[9]的研究提出，對NICU的患兒長期進(jìn)行產(chǎn) ESBL菌監(jiān)測，能夠降低產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌獲得性感染發(fā)病率。經(jīng)主動篩查發(fā)現(xiàn)的定值或感染患兒也應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，根據(jù)病原菌種類將患兒分區(qū)隔離并作標(biāo)識。多重耐藥菌感染患兒的血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便等具有傳染性，在實(shí)施診療護(hù)理操作中工作人員要戴好手套，在完成診療護(hù)理操作后應(yīng)脫下手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。做好雙向防護(hù)措施，即既要防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，也要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者和從患者傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至患者[10]。

抗生素耐藥性是全球新生兒健康面臨的主要威脅之一，由于多重耐藥菌的治療選擇有限，治療此類感染的難度也較大，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡。因此，預(yù)防和控制多重耐藥菌感染非常重要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過采取綜合干預(yù)措施降低新生兒院內(nèi)多重耐藥菌感染傳播率，包括加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒、合理使用抗生素、采取有效的干預(yù)隔離措施、加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)等。

 

參考文獻(xiàn)：

[1].European Centre for Disease Control .EUCLID-European multicentre prospective bi-annual point prevalence study of clostridium difficile infection in hospitalised patients with diarrhoea :the fuller picture of the incidence of clostridium difficile infection(CDI) across Europe[R] .Solna :ECDC ,2014 .

[2].呂華,孫 偉,顧 美 紅,等.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 兒童醫(yī)院 2013 年至 2017 年新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染變化趨勢分析 [J].中華傳染病雜志,201 9,37(9):552.

[3]王銀玲.環(huán)境物體表面清潔質(zhì)量干預(yù)對新生兒科多重耐藥菌感染防控的作用分析[J].中國藥物與臨床,2018,18(6):1054-1055.DOI:10.11655/zgywylc2018.06.099.

[4]張璐,彭金玲,李紅,朱冬梅.精細(xì)化管理與集束化清潔消毒模式對NICU醫(yī)院感染控制效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2020,30(12):1910-1914.DOI:10.11816/cn.ni.2020-190509.

[5]韓玉雪.NICU多重耐藥菌感染患者的醫(yī)院感染預(yù)防控制和護(hù)理體會分析[J].中國醫(yī)藥指南,2019,17(32):190-191.

[6] Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J,

1977,2(6098): 1315-1317.

[7] 鄭璇兒,楊杰,賴衛(wèi)明,劉妙玲.綜合干預(yù)措施在新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心院內(nèi)感染防控中的作用[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版）,2014,10(3):58-62.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.03.014.

[8] Kenters, N.Gottlieb, T.Hopman, J.Mehtar, S.Schweizer, M. L.Tartari, E.Huijskens, E. G. W.Voss, A. An international survey of cleaning and disinfection practices in the healthcare environment[J]. The Journal of hospital infection, 2018, 100(2).

[9]Benenson S , Levin P D , Block C , et al. Continuous surveillance to reduce extended-spectrum β-lactamase Klebsiella pneumoniae colonization in the neonatal intensive care unit.[J]. Neonatology, 2013, 103(2):155-160.

[10]李六億.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——防控多重耐藥菌感染的基本策略[J].中國護(hù)理管理,2019,19(8):1121-1125.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2019.08.001.