BeatriceCasini1，*，AnnaRighi1,NunzioDeFeo2,MicheleTotaro1,SerenaGiorgi1，

LaviniaZezza1,PaolaValentini1,EnricoTagliaferri3,AnnaLauraCosta1,SimonaBarnini4,

AngeloBaggiani1,PietroLuigiLopalco1,PaoloMalacarne2,GaetanoPierpaoloPrivitera1

1.DepartmentofTranslationalResearch,N.T.M.S.,UniversityofPisa,56123Pisa,Italy;

righianna@gmail.com(A.R.);micheleto@hotmail.it(M.T.);giorgiserena@yahoo.it(S.G.)

laviniazezza@alice.it(L.Z.);paola.valentini@dps.unipi.it(P.V.);alauracosta@alice.it(A.L.C.)ngelo.

baggiani@med.unipi.it(A.B.);pierluigi.lopalco@unipi.it(P.L.L.);gaetano.privitera@med.unipi.it(G.P.P.)

2.AnesthesiaandIntensiveCareUnitPS,UniversityHospital,56124Pisa,Italy;n.defeo@med.unipi.it(N.D.F.);

pmalacarne@hotmail.com(P.M.)

3.InfectiousDiseaseUnit,UniversityHospital,56124Pisa,Italy;tagliaferrienrico@alice.it

4.UnitofMicrobiology,AziendaOspedalieroUniversitariaPisana,56124Pisa,Italy;

s.barnini@ao-pisa.toscana.it

*通信:beatrice.casini@med.unipi.it

摘要

目的:高頻接觸表面的清潔消毒需要采用有效和合適流程，特別是在碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)呈區(qū)域性流行的情況下。我們評估了含有消毒液的一次性衛(wèi)生濕巾 “修改的清潔流程”（MOP）在減少環(huán)境生物污染方面的有效性和是否有持續(xù)的消毒活性，以替代之前在12個床位的重癥監(jiān)護病房采用“兩步法”的標準清潔流程(SOP)。方法:對5個高頻接觸表面按SOP(含醇類清潔和含氯消毒)或使用季銨鹽復合一次性濕巾(MOP)進行清潔消毒。在每個步驟之前和之后的0.5、2.5、4.5和6.5小時(560個位點)進行采樣?？偦罹鷶?shù)(TVC)按照意大利衛(wèi)生標準(<50 CFU/24?c㎡)進行評估。臨床和環(huán)境分離的CRAB菌株進行基因分型。結果:非電醫(yī)療設備表面的總活菌數(shù)（TVC）術前及術后各時間的差異僅在使用一次性衛(wèi)生濕巾（“修改的清潔流程” MOP）時才有統(tǒng)計學意義(p < 0.05, Wilcoxon檢驗)。使用MOP，只有7.4%(10/135)的位點顯示TVC >50 CFU/24?c㎡(清潔失敗)，而SOP后為18.9% (25/132)清潔失敗(p < 0.05, Fisher’s確切檢驗)。在輸液泵上，SOP(7/44, 15.9%)與MOP(4/45, 8.9%)相比，清潔失敗的數(shù)量更高。基因分型突出了一種常見的感染源。結論:在高頻接觸的表面，院內輔助護士使用“一次性濕巾”可能比外包清潔服務中的“傳統(tǒng)清潔消毒程序”更有效，可有效減少微生物污染并保留消毒有效性達6.5小時。

1.介紹

高頻接觸表面被認為是潛在感染源，其污染亦可能造成多重耐藥微生物的傳播風險[1-4]，因此，建議比最低接觸表面[5]更頻繁地清潔消毒高頻接觸表面。環(huán)境清潔消毒(C&D)是控制醫(yī)院相關感染的綜合戰(zhàn)略的重要組成部分[6-9]，特別是在重癥監(jiān)護病房(ICU)等高風險病房。評估改進的清潔措施的研究報告稱，由于現(xiàn)有清潔劑和消毒劑配方無法破壞生物膜[10]，大約5-30%的表面仍然存在潛在的污染。

為了取得更高的效率，我們應評價新的消毒清潔戰(zhàn)略。盡管不同的抗菌濕巾在去除無生命表面的微生物生物污染和減少病原體在物體表面[11]之間轉移的效果各不相同，但在醫(yī)院環(huán)境中，即開即用的一次性濕巾越來越多廣泛使用。Sattar等人報道，使用含有0.5%H2O2或次氯酸鈉溶液<3%的濕紙巾可有效去除鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌(至少下降7 log10 CFU)。Kenters等人評估了不同成分的清潔消毒濕巾對所有類型濕巾的有效性，結果顯示，在5分鐘的暴露時間內，所有類型濕巾對肺炎克雷伯菌OXA-48、鮑曼不動桿菌和VRE暴發(fā)菌株[13]的log下降均大于5。

本研究的目的是評估以與浸漬消毒液的一次性衛(wèi)生濕巾（“修改的清潔流程” MOP）在減少高頻接觸表面的微生物污染方面的有效性及維持消毒活性，以在耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌流行期間替代目前在12個床位的重癥監(jiān)護病房采用“兩步法”的標準清潔流程(SOP)。

2、材料和方法

研究地點:該研究在意大利一所大學醫(yī)院的一個有12個床位的重癥監(jiān)護病房進行。在研究過程中,自2016年3月1日到4月30日,82名患者(平均年齡66.7±16.4年)新入ICU住院和8位已住院(病例組合:21例創(chuàng)傷,14例緊急手術,8例擇期手術,47例一般內科),其中41例通氣大于24小時。病床周轉為6.6,平均入住率為88%。

這家醫(yī)院清潔服務是外包的，根據(jù)SOP家政人員使用一次性的抹布，先使用一種含酒精的清潔劑(Keradet, Kiehl, Odelzhausen，德國)，然后使用含氯的消毒劑(Antisapril 2%， Angelini, Rome, Italy, active cl 540 mg/L)在病房家具表面清潔消毒，電子醫(yī)療設備除外。監(jiān)測儀和注射泵只在病人出院時進行消毒。

在研究過程中，根據(jù)MOP由護工在兩個床單元使用了一次性濕巾，其浸漬有陽離子表面活性劑、季銨化合物和雙胍(Clinell Universal wipes, GAMA, Watford, UK)，培訓了濕巾的正確使用。根據(jù)制造商的說明，采取了“一次擦拭一個表面，一個方向”的擦拭方法。

以MOP管理的兩個床單元與以SOP管理的兩個床單元進行比較。

取樣程序:每個病人床單元選擇5個無生命的表面，以確定實施SOP和MOP前后的細菌生物密度。在圖1中，我們報告了研究中所選擇和包含的患者單位，以及每個單位所采用的清潔消毒流程。為了評估微生物污染隨時間發(fā)展的趨勢[14,15]，在每次清潔消毒程序開始前和結束后0.5,2.5,4.5和6.5小時采集了樣本(總共560個樣本)。

上圖為圖1

圖1所示。本研究選擇的患者床單元(開放空間對面各2個，功能分離)，每個床單元采用清潔消毒程序(SOP:標準操作規(guī)程，MOP:改良操作規(guī)程)。

根據(jù)ISO 14698-1, 55毫米直徑的Rodac平板含平板計數(shù)瓊脂，PCA，與中和劑(VWR國際PBI, Radnor, PA，美國)用于TVC計數(shù)和紫羅蘭紅膽汁葡萄糖瓊脂，VRBD， (Oxoid, Basingstoke，英國)用于革蘭氏陰性細菌定性評價。接觸板在37?環(huán)境下孵育48小時。

用chromID?mSuperCARBA (bioMerieux, Marcy l’etoile，法國)傳代培養(yǎng)可疑不動桿菌或克雷伯氏菌，并用API/ID32鏈球菌微型系統(tǒng)(bioMerieux)鑒定。

根據(jù)意大利國家指南(ICU: <50 CFU/plate -24c㎡ – and absence of)提出的衛(wèi)生標準[16]評估微生物總負荷和病原體的存在。

在ICU，通過每周直腸拭子和/或支氣管抽吸取樣對CRAB定植/感染進行系統(tǒng)監(jiān)測。根據(jù)鮑曼桿菌的PFGE分型方案，對臨床和環(huán)境條件下的CRAB菌株進行基因分型，以評估院內定植/感染的來源，比較基因組譜[17,18]。

統(tǒng)計分析:對于每個清潔消毒程序，我們使用Wilcoxon秩檢驗以及衛(wèi)生不合格數(shù)(TVC > 50 CFU/24?c㎡的環(huán)境樣本)，使用McNemar檢驗和連續(xù)性校正，比較基線和以下各時間的TVC。我們將兩種方案中清潔失敗的數(shù)量以Fisher精確測試進行了比較。(Epi Info version 7.2，CDC, GA, USA)。

從清潔消毒0.5 h后，檢測所有非帶電的高頻接觸表面(床圍欄，跨床桌，桌面) 初始平均總活菌數(shù)TVC發(fā)現(xiàn)：執(zhí)行SOP后，TVC從34個CFU / 24?c㎡?(SD±44 CFU / 24?c㎡)減少到 21 CFU / 24?c㎡(SD±31 CFU / 24?c㎡) ；執(zhí)行MOP之后，從52 CFU / 24?c㎡?(SD±63 CFU / 24?c㎡) 15 CFU / 24?c㎡?(SD±24 CFU / 24?c㎡)。下降百分比分別為- 38.2% (Wilcoxon檢驗，p = 0.3192)和- 71.2% (Wilcoxon檢驗，p = 0.0005)。
在圖2中，報告了在非電醫(yī)療表面應用這兩種不同方法之前和之后的總活菌數(shù)(TVCs)趨勢和數(shù)值減少的百分比。

上圖為圖2

圖2. 非電表面執(zhí)行清潔消毒程序前后的總活菌數(shù)改變趨勢(TVCs)和百分比減少：(A) 0.5小時前和0.5小時后的平均TVCs值(B) 6.5小時內TVCs值的時間趨勢(C) TVCs值的減少百分比。注:虛線表示由意大利勞動者補償局提出的目標細菌負擔指標(TVC < 50 CFU/plate, plate = 24?c㎡)。

根據(jù)國家提出的衛(wèi)生標準指南(TCV < 50 CFU / 24?c㎡), 在實施這些程序之前，所有表面的清潔衛(wèi)生水平都是相當?shù)?，因為使用SOP(9/33次失敗)處理的表面與使用MOP(13/36次失敗)處理的表面的清潔失敗之間沒有顯著差異 (p = 0.60, Fisher’s Exact test)。

在非電醫(yī)療表面進行SOP后，清潔失敗的發(fā)生率為25 / 132(18.9%)，而在MOP(7.4%)后，清潔失敗的發(fā)生率為10 / 135 (p < 0.05, Fisher’s Exact test)。表格中報道了在每一種高頻接觸表面發(fā)現(xiàn)的清潔失敗和病原體。類似地，僅在執(zhí)行MOP時，前后各時刻的清潔失敗數(shù)之間的差異具有統(tǒng)計學意義(p < 0.05, McNemar’s test with continuity correction)。

僅考慮以基線標準的清潔失敗的話，使用MOP 11/13(84.6%)清潔的表面在以下所有時間均符合衛(wèi)生標準，而使用SOP的僅3/9 (33.3%)(p < 0.05, Fisher’s Exact test)。基線為TVC < 50 CFU/24?c㎡時，MOP保持清潔表面的能力更強，但不顯著(濕巾擦拭方案為13/20,SOP為11/24)。

在監(jiān)測中，TVCs<50 CFU/24 c㎡，發(fā)現(xiàn)幾乎所有采樣點(111/112)均未分離出病原體。在執(zhí)行MOP后，只有2.5小時的TVC顯著低于基線(Wilcoxon檢驗)，而在SOP下，2.5小時和6.5小時的TVC顯著高于基線。McNemar的連續(xù)性校正試驗表明，無論是MOP還是SOP都沒有顯著差異(表1)。

上圖為表1

表1. 非電醫(yī)療表面和輸液泵的清潔消毒前后的清潔失敗問題。注:t0 =清潔消毒前，t1 = 30min后，t2 = 2.5 h后，t3 = 4.5 h后，t4 = 6.5 h后?；疑硎拘l(wèi)生不合格(>50 CFU/24?c㎡);床用粗體斜體表示CRAB陽性病人所占的床;散列符號(#)表示對CRAB陽性的環(huán)境部位，星號符號(*)表示轉移到另一個病房。
由于執(zhí)行不同清洗消毒程序之前的清潔失敗沒有明顯區(qū)別，前的程序(SOP 1/12,MOP0/11),我們通過Fisher’s Exact test比較了執(zhí)行清洗消毒程序之后的清潔失敗總數(shù):SOP的清潔失敗更高(不明顯):MOP為4/45(8.9%)以及SOP為7/44(15.9%)。僅考慮6.5小時的清潔失敗，兩種方案的差異是顯著的(MOP為0/11,SOP為5/11)。

耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌菌株

在研究期間，有4例患者感染了CRAB，其中1例由于CRAB的膿毒癥和呼吸性胃腸道定植以及產kpc肺炎克雷伯菌在胃腸道定植因而進入單間接觸隔離。在監(jiān)測中，單間僅被納入一次，以增加CRAB從表面的回收率。總體而言，在4名患者中的3位周圍的高頻接觸區(qū)，100個環(huán)境樣本中有23個呈陽性(23%)(表1)。特別是在單間中，15/25的高頻接觸表面對CRAB呈陽性，但對肺炎克雷伯菌無陽性。不同清潔方案之間及各方案的時間變化趨勢無統(tǒng)計學差異。臨床CRAB毒株與環(huán)境毒株的遺傳相似性(相似度為>95%)，說明在重癥監(jiān)護病房中CRAB的克隆傳播在疾病流行中起著重要作用。

4.結論?

為了評估醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生水平，由于視覺清潔并不總是與微生物水平的清潔相關，而且在存在微生物污染的情況下，高頻接觸點被認為安全的微生物限度并不總是標準化的。Dancer等人提出，以致病菌<1 CFU/c㎡作為衛(wèi)生標準，以<5 CFU/c㎡作為出發(fā)點，以<2.5 CFU/c㎡為更合適的目標，但對不同的護理環(huán)境(患者的低風險或高風險)[19]沒有做出區(qū)別。這些標準是針對醫(yī)院使用清潔劑清潔后的雙側傾斜取樣。對于重癥監(jiān)護病房，意大利勞工補償局[16]建議使用接觸板，并建議標準<50 CFU/plate (24?c㎡)，并且沒有致病菌(金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、曲霉菌)。

為了清潔消毒那些需要低水平消毒的環(huán)境表面，家政人員傳統(tǒng)上使用一次性或可重復使用的抹布兩步法(清潔劑和隨后的消毒劑)。為避免污染擴散，抹布應充分清潔消毒后方可重復使用的，一次性的濕巾可以解決這個潛在的缺陷。
預浸漬一次性濕巾可以使清潔消毒在同一步完成并使得衛(wèi)生清潔過程更快,更容易提高清潔人員合規(guī)性,雖然廢物處理的環(huán)境影響和成本效益也應考慮[20]。此外，由于濕巾顯示出去除和保留革蘭氏陰性細菌的功效，因此在CRAB爆發(fā)的醫(yī)院環(huán)境中，濕巾可能是合適的選擇[11-13]。

在我們的研究中,只有使用一次性濕巾才是有效的減少非電表面的顯著總細菌數(shù)（TVC）或清潔失敗的方法。與傳統(tǒng)的標準流程相比 ,無論從基線時刻到6.5 h,都顯示了長久的消毒有效性和更好的效果，尤其是當表面存在高度污染時(TVC > 50 CFU / 24?c㎡)。

在諸如監(jiān)測儀等電子醫(yī)療設備上，雖然沒有進行常規(guī)消毒，但幾乎所有的TVC值都符合標準，沒有分離出病原體。盡管可能是因為采樣點較少，兩種方案的差異不像在非電醫(yī)療表面上那么明顯，但在輸液泵按SOP流程處理后觀察到更多的清潔失敗。即使結果并非總是顯著的，但數(shù)據(jù)顯示一次性濕巾比SOP更有效。

眾所周知,濕巾的物理結構影響這擦除并包裹污垢、微生物和微粒的能力[21],因此與SOP相比，MOP流程實施后所顯示的較高去污比例可能僅是由于濕巾所用材料的物理效應。

環(huán)境表面(5個單獨的輸液泵,4個臺面和2個床欄桿)培養(yǎng)出的CRAB菌株與臨床菌株基因相似的結果顯示：高度接觸表面成為院內定植/感染來源的重要性，強調了正確清潔消毒患者周圍高度接觸表面的重要性。

我們的研究有一定的局限性?首先，我們并沒有監(jiān)督執(zhí)行SOP的保潔員，盡管這一項是由醫(yī)院合同的執(zhí)行主任進行的。即使沒有處罰發(fā)生，我們也并不知道他們是否嚴格遵守了流程條款。保潔人員通常很少或沒有接受過[8]培訓，不管使用的是什么產品，這種缺乏也會導致環(huán)境清潔的不徹底。此外，外包清潔服務與病人對清潔的糟糕感覺有關[22]。另一方面，醫(yī)院內部的輔助護士接受了正確使用濕巾的培訓。其次，可能由于數(shù)據(jù)量小，在評估CRAB在表面的污染時，我們沒有觀察到CRAB陽性位點的減少。Sattar等人使用含有類似成分[23]的濕巾后，鮑曼不動桿菌發(fā)生了的>5 log10的降低。一次性濕巾對CRAB的清潔消毒效果有待進一步研究。

5.結論?

鼓勵醫(yī)院為優(yōu)化高風險區(qū)域高頻接觸表面清潔的徹底性而制定方案，特別是在如世衛(wèi)組織強烈建議的CRAB流行或區(qū)域性流行的情況下。然而，當醫(yī)院的清潔服務大量外包時，實施清潔消毒流程是非常困難的。外包服務被認為過于僵化，無法應對不斷變化的環(huán)境，包括計劃外的清潔或產品和流程的變化。室內輔助護士在患者附近的無生命表面使用一次性濕巾，可能比外包清潔服務的兩步流程能更有效地減少微生物污染。輔助護士對感染預防中清潔消毒的重要規(guī)則有更深刻的認識，他們可以接受濕巾如何正確使用的培訓。很少有研究調查使用濕巾[14] 清潔或消毒后，高頻接觸表面隨時間的再污染率[15,23]，只有我們正在進行的這項研究[24]評估了使用清潔消毒一步法的濕巾后的時間變化趨勢。

作者的貢獻: B.C., G.P.P. and P.M.構思和設計了這些實驗。A.R., S.G., L.Z., M.T., B.C., P.V., N.D.F., E.T., S.B., A.B.和A.L.C.做了實驗并寫了論文。P.L.L.做了數(shù)據(jù)分析。資助:本研究沒有獲得外部資助。

鳴謝:這項研究沒有得到資助。作者感謝Benedetta Tuvo在調查的各個階段提供的技術支持，以及ICU輔助護士的支持。

利益沖突:作者聲明沒有利益沖突。