隔離簾在重癥監(jiān)護室耐碳青霉烯的不動桿菌爆發(fā)中的作用！

已發(fā)布

2018-03-15

博客

摘要

包括耐美羅培南的多重耐藥鮑曼不動桿菌屬，是1998年12月在伯明翰的轉(zhuǎn)介大學普通重癥監(jiān)護病房的病人中首次分離出來的。隨后從其他12名病人中分離出了類似的菌株，包括醫(yī)院內(nèi)另一個重癥監(jiān)護病房的病人。在這兩個單位增加使用美羅培南之后，爆發(fā)了這次疫情。環(huán)境檢查顯示，在重癥監(jiān)護病房和床上的被單和枕套表面污染物上，存在多重耐藥不動桿菌。主要的來源似乎是病床周圍的隔離簾。脈沖場凝膠電泳分型表明，患者的分離株與來自環(huán)境的分離株難以區(qū)分。實施了嚴格的感染控制措施，包括增加次氯酸鹽(1000 ppm)清潔環(huán)境的頻率和每周更換隔離簾兩次，同時限制美羅培南在單位內(nèi)的使用。多重耐藥不動桿菌的隔離后，隨后減少，在18個月的隨訪期間未發(fā)現(xiàn)。據(jù)我們所知，這是英國首次報道的耐碳青霉烯類抗生素不動桿菌的爆發(fā)。這次爆發(fā)也突出了環(huán)境的原因，尤其是醫(yī)院織物，如隔離簾，作為不動桿菌傳播的重要污染之源。

&2002年醫(yī)院感染學會

介紹

由于不動桿菌引起的醫(yī)院獲得性感染的爆發(fā)越來越被人們所認識，特別是在重癥監(jiān)護病房(ICU)。1-3不動桿菌屬于條件致病菌。然而，它們在干燥的環(huán)境條件下生存和對各種抗菌藥物產(chǎn)生抗藥性的能力導致它們成為重要的病原菌。

不動桿菌，特別是鮑曼不動桿菌，與各種醫(yī)院感染癥有關(guān)，包括肺炎、敗血癥、腦膜炎、傷口和尿路感染，會導致疾病的爆發(fā)。4鮑曼氏菌感染的危險因素包括住院、病人一般醫(yī)療狀況差、機械通氣、心血管疾病或呼吸衰竭、以往的感染或抗菌治療，及中心靜脈或?qū)蚬艿拇嬖凇?,5事實上，在歐洲重癥監(jiān)護(EPIC),感染流行期間的研究中，不動桿菌是從危重病人中分離過來的的第七種最常見的病菌之一，占所有細菌血癥和肺炎病例的8至10%。我們描述了在一所三級護理教學醫(yī)院的兩個重癥監(jiān)護病房中，由于碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)的調(diào)查和控制。

流行病學與方法

重癥監(jiān)護病房(ICUs)

英國伯明翰的伊麗莎白女王醫(yī)院是一家有500張病床的教學醫(yī)院和一個三級轉(zhuǎn)診中心，這是一個大型大學醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的一部分。參與這項研究的ICU是心臟和普通重癥監(jiān)護病房，分別有6張和10張病床。心臟ICU主要接受心臟手術(shù)后病例，普通ICU既接受普通醫(yī)學病例，也接受外科病例。病人和醫(yī)務(wù)人員的流動在各單位之間是常見的。這兩個單位都會定期從病人身上收集監(jiān)測樣本，以便進行微生物分析，同時也會收集臨床癥狀。臨床微生物學家每天檢查實驗室結(jié)果，并通過每天訪問ICU就病人的管理提出建議。

疾病爆發(fā)

1998年12月，鮑曼不動桿菌從一位70歲的呼吸疾病患者的痰中分離出來，該病人在腹主動脈瘤修復后被送入普通ICU。通過生物化學和代謝譜的方法(API NE, API system, bioMe?rieux, Marcy I’Etoile, France)對鮑曼不動桿菌進行了鑒定。采用改良斯托克斯法測定抗生素敏感性。這種分離物對多種抗生素都有耐藥性，包括克拉維酸，頭孢噻肟，氨噻肟頭孢菌素，頭孢他啶，慶大霉素，氨基羥丁基卡那霉素A，環(huán)丙沙星，哌拉西林，α-替卡西林，舒巴坦和美羅培南[美羅培南最低抑菌濃度：16 mg/L]。這種微生物只對粘菌素敏感。這種耐藥模式是由倫敦科林代爾中心公共衛(wèi)生實驗室經(jīng)MIC檢測確定的。

隨后，用四個月的時間從12名普通病人和心臟病人的痰、血液、血管內(nèi)導管尖、尿液和外科傷口拭子中分離出具有相似耐藥譜的鮑曼不動桿菌。在此之前，美羅培南在ICUs中的使用顯著增加(圖1)，這是因為出現(xiàn)了只對阿米卡星和美羅培南敏感的鮑曼氏菌(A.baumanii)原因是鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)只對阿米卡星和美羅培南敏感。

在ICU中患者取得治療前4天，獲得鮑曼不動桿菌，平均11天(見上圖所示)。患者年齡16~80歲，平均54歲。呼吸系統(tǒng)是分離鮑曼氏菌最常見的部位。根據(jù)臨床和實驗室的特點，7名患者被認為是感染的，5名患者被定植，1名患者的病情不確定。在重癥監(jiān)護室停留期間，5例患者在從不同臨床標本中分離出的耐碳青霉烯不動桿菌4周內(nèi)死亡。

調(diào)查和控制措施

在分離出耐碳青霉烯類不動桿菌后，對ICU感染控制實踐和程序進行了回顧，并對其依從性進行了研究。進行了環(huán)境取樣和工作人員篩選。環(huán)境表面采樣包括床架，床單，枕頭，隔離簾，相關(guān)的架子，拖把，呼吸機管道和設(shè)備表面。采樣拭子密封運輸。將護理人員的手印和拭子印在加入慶大霉素(2mg/L)的血瓊脂板上。采用卡塞拉和生物試驗空氣采樣器，對ICU空調(diào)格柵、病人周圍呼吸機和ICU通風格柵進行了空氣采樣。

用限制性內(nèi)切酶Apai對耐碳青霉烯類不動桿菌分離株進行脈沖場凝膠電泳，并對其進行分型。1997年期間，來自ICU的美羅培南敏感不動桿菌與碳青霉烯類耐藥菌株在倫敦科林代爾的中央公共衛(wèi)生實驗室進行了平行測試。

嚴格的感染控制措施的實施。這包括使用次氯酸鹽(1000 Ppm)加強環(huán)境清潔，所有工作人員和來訪者在接觸病人后以及進出ICU時嚴格洗手。按照慣例，在病房內(nèi)可用非藥物液體肥皂、含4%葡萄糖酸氯己定(Hydrex, Adams Health care, Lotherton Way, Garforth, Leeds, UK) 水溶液和含70%酒精凝膠快速手消毒液(Levermed alcohol gel, Mold Hygiene, Mold, Cheshire, UK)進行手消毒。對于受污染的手，建議使用肥皂或氯己定水溶液，而在沒有這種污染的情況下，可使用酒精進行快速手消毒。與病人直接接觸的所有工作人員被要求使用手套和圍裙，并在不同病人之間更換。拜訪ICU患者的客人、工作人員和學生，參觀人數(shù)保持在最低限度。根據(jù)臨床微生物學家的推薦處方美羅培南。

結(jié)果

圖2鮑曼氏瘧原蟲基因組DNA脈沖場凝膠電泳(PFGE)。

第1、3、4、5條道：碳青霉烯-敏感(1型/PFGE A型)；

2、6、7、8、9：耐碳青霉烯類(2型/PFGE型)。

第1、2道：同一病人的1型和2型應(yīng)變

第6, 7道：從床上用品和隔離簾與碳青霉烯類抗生素耐藥的病人隔離。

第8，9道：另一位病人的隔離簾和枕頭，帶有碳青霉烯類抗生素耐

藥性菌株。

第10道：分子大小標記。

碳青霉烯類耐藥不動桿菌是從床面、設(shè)備表面、地板拖把(干)和隔離簾中分離出來的。病人床周圍的隔離簾是主要的來源，發(fā)現(xiàn)的微生物數(shù)量相對較多。來自護士的呼氣樣本和手部樣本沒有顯示出泛耐藥的分離物。除了執(zhí)行現(xiàn)有的床的空間清潔外，還執(zhí)行每周更換兩次ICU內(nèi)的隔離簾。在轉(zhuǎn)移受多重抗藥性細菌侵襲或感染的患者時，隔離簾也進行更換。對環(huán)境和臨床分離出來耐碳青霉烯類不動桿菌物進行分型，它們是無法區(qū)分的，然而，在爆發(fā)期間獲得的美羅培南敏感菌株的基因組DNA模式不同，表明兩種不同的菌株在ICUs中循環(huán)（上圖圖2）。從1997年ICU不動桿菌來看，它們對碳青霉烯類藥物敏感，但在其他方面是多重耐藥的，它們的DNA模式與本次爆發(fā)時的碳青霉烯耐藥的DNA相似（數(shù)據(jù)未顯示）。

到1999年3月為止，對三種細菌進行了進一步的環(huán)境篩選，沒有發(fā)現(xiàn)任何碳青霉烯耐藥不動桿菌的菌株。在18個月的隨訪期內(nèi)，沒有從任何臨床樣本中分離出多重耐藥微生物。

討論

不動桿菌是一種普遍存在于土壤和水中的有機體，可以在健康人、病人和醫(yī)院工作人員的皮膚上作為共生體存在4。最常見的感染或定植部位是呼吸道，這與我們的發(fā)現(xiàn)一致。接觸抗生素和機械通氣是感染的危險因素3,5,8。

目前，大多數(shù)醫(yī)院分離的不動桿菌類群對多種抗生素都有耐藥性，而碳青霉烯類則是主要的臨床有效藥物。因此，微生物對碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生抗性，需密切關(guān)注。以前，不動桿菌感染和定植兩者爆發(fā)的來源與通風設(shè)備、可重復使用的溫度貼紙和氧監(jiān)測探頭，褥墊，枕頭以及醫(yī)院工作人員的手等環(huán)境因素有關(guān)1,3,9-13。空中傳播也被提議作為一種傳播方式。我們在研究中觀察到，隔離簾是主要的感染來源，當移動時就會導致空氣傳播。不動桿菌在干燥條件下可存活長達四個月，這是以前報道過的。15

據(jù)我們所知，這是英國首次報道的耐碳青霉烯類不動桿菌的爆發(fā)。該暴發(fā)株對多粘菌素敏感，但由于其毒性大，其臨床應(yīng)用價值有限。先前分離的相對敏感的菌株與耐碳青霉烯類的爆發(fā)株之間的遺傳相似性表明，在原細菌種群中因抗生素壓力而發(fā)生了耐藥性的發(fā)展。與我們的觀察相似，Goetal.報告了一次美國醫(yī)院碳青霉烯類耐藥感染的爆發(fā)，這是由于碳青霉烯類藥在他們的機構(gòu)中使用增多而引起的。16英國常設(shè)咨詢委員會抗菌素耐藥性小組17的報告和最近對英國和威爾士局勢的審查表明，革蘭陰性和革蘭氏陽性細菌的耐藥性日益嚴重。18?根據(jù)后者的報告，每年因不動桿菌引起的細菌血癥病例增加16.7%，這些生物的獲得與高死亡率和增加的住院時間有關(guān)。19

綜上所訴，這次爆發(fā)表明不動桿菌對幾乎所有現(xiàn)有抗生素和環(huán)境都能迅速產(chǎn)生抗藥性，特別是隔離簾，在臨床環(huán)境中是一個重要的但被忽略的疫情來源。

根據(jù)商定的政策合理使用抗生素，加強對感染控制的教育，對抗生素耐藥菌進行有效的監(jiān)測，是預(yù)防和控制此類感染的重要措施。此外，我們能不能不拆開隔離簾，而為病人的隱私設(shè)計其他選擇呢？

聲明

我們要感謝來自倫敦科林代爾中央公共衛(wèi)生實驗室醫(yī)院感染實驗室的巴里·庫克森博士和他的同事們，他們用多態(tài)DNA隨機擴增法對耐藥株和原分離的美羅培南敏感株進行基因組DNA比較。

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