手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）是常見的醫(yī)療相關(guān)感染之一，這一問題每年威脅到數(shù)百萬病人的生命，并會加劇抗生素耐藥性的蔓延。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在中低收入國家中，約11%的手術(shù)病人在這一過程中獲得感染。在美國，手術(shù)部位感染每年導致病人延長住院的時間超過40萬個住院日，額外花費達9億美元。

手術(shù)部位感染的類型

當切口和/或皮下組織被細菌污染時，就會發(fā)生手術(shù)部位感染 (SSI)。

·淺表切口 SSI：僅限于切口區(qū)域

·深切口 SSI：在切口下發(fā)展，影響肌肉和周圍組織

·開放性或空間性 SSI：在身體的其他部位發(fā)展，包括器官和器官之間

手術(shù)部位感染的癥狀

發(fā)紅、腫脹和發(fā)熱：炎癥是身體對感染的自然反應。炎癥導致血管腫脹，液體滲漏到周圍組織，導致腫脹、發(fā)熱和發(fā)紅。

疼痛和壓痛：作為身體免疫反應的一部分，稱為細胞因子的炎癥化學物質(zhì)釋放到血液中，激活皮膚和組織中的疼痛感受器。

發(fā)燒和發(fā)冷：發(fā)燒可以提高整體體溫，幫助身體殺死外來入侵者。在重置身體恒溫器的過程中，患者身體會感覺發(fā)冷。

膿液排出：白細胞的任務(wù)是殺死細菌。當患者身體抵抗感染時，死亡的白細胞開始堆積并與死亡的細菌和組織碎片混合形成膿液。膿液粘稠，有惡臭，顏色為白色、黃色或微綠色。

手術(shù)部位感染的原因

·手術(shù)部位感染是由細菌滲入傷口和皮下組織引起的。其中最常見的是葡萄球菌, 鏈球菌和假單胞菌。

·術(shù)傷口可能會受到污染：

·手術(shù)期間手術(shù)器械未完全消毒

·手術(shù)后傷口被不干凈的手或物體接觸到

手術(shù)后感染的風險因手術(shù)傷口的分類而異：

·清潔傷口:不涉及內(nèi)臟器官的手術(shù)，沒有感染或炎癥跡象的傷口

·清潔污染傷口:涉及內(nèi)臟器官的手術(shù)，但沒有感染或炎癥的證據(jù)

·受污染的傷口:對內(nèi)臟器官的手術(shù)會導致液體溢出到傷口和周圍組織

·臟污傷口:對受感染的內(nèi)臟器官進行的手術(shù)會導致液體溢出到傷口和周圍組織中

在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一系列措施均可降低SSI風險。2019年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布了SSI預防與治療的指南，為醫(yī)務(wù)人員提供了預防和管理手術(shù)部位感染的建議，以下是對NICE指南的一些解讀要點：

1.在金黃色葡萄球菌可能引起手術(shù)部位感染的情況下，可考慮使用鼻用莫匹羅星和氯己定沐浴露。

證據(jù)小結(jié)：鼻腔是常見的細菌滋生區(qū)域，其中可能存在金黃色葡萄球菌類的致病菌，莫匹羅星對金黃色葡萄球菌具有較好的抗菌活性。通過使用莫匹羅星，可以減少鼻腔內(nèi)攜帶耐藥菌的菌落，從而降低術(shù)后感染的風險。
氯己定，又名洗必泰，是一種廣譜抗菌藥物，洗必泰擦浴常被推薦作為術(shù)前預防SSI的重要措施。多項研究證明[1-3]氯己定可以顯著降低患者獲得性MRSA的定植。另有研究[4]表明，術(shù)前3天使用洗必泰擦拭可以有效降低術(shù)后切口感染的發(fā)生，切口感染的發(fā)生率比不用洗必泰擦拭降低了4.7%。

2.不推薦對準備手術(shù)的患者進行脫毛，如有必要脫毛請使用一次性的剪刀，不建議使用剃刀脫毛。

證據(jù)小結(jié)：術(shù)前去除毛發(fā)雖然有利于暴露手術(shù)切口，但若操作不當也會增加SSI發(fā)生的風險。美國疾病控制與預防中心（CDC）、中國手術(shù)部位感染預防指南等專業(yè)組織發(fā)表的指南，普遍推薦在手術(shù)前盡量避免剃刮或去除毛發(fā)，因為在此過程中可能會導致劃傷皮膚，增加細菌侵入的風險，目前沒有證據(jù)表明手術(shù)當天去除毛發(fā)能夠顯著降低SSI的發(fā)生率。跟剃刀相比，使用剪刀脫毛可顯著降低SSI發(fā)生率[5]。

3.在進行手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員應使用肥皂/洗手液和流動水刷手，再使用含酒精的免洗手消毒液進行外科手消毒，如果中途手被弄臟了，那么應該重新按照此步驟清洗雙手。

證據(jù)小結(jié)：洗手是手術(shù)前的基本程序，外科手消毒目的是清除或者殺滅手表面暫居菌，減少常居菌，抑制手術(shù)過程中手表面微生物的生長，減少手部皮膚細菌的釋放，防止病原微生物在醫(yī)務(wù)人員和患者之間的傳播，有效預防手術(shù)部位感染發(fā)生。酒精消毒劑對多種病原體都具有殺滅作用，適度使用酒精消毒劑不會對醫(yī)務(wù)人員皮膚造成太大的刺激或損傷[6]。值得注意的是，酒精消毒劑并不適用于所有情況，也有部分醫(yī)務(wù)人員可能對酒精過敏，因此在具體情況下，醫(yī)護人員應根據(jù)需求和特殊情況做出相應的判斷和調(diào)整。

4.當手套穿孔的風險很高且污染的后果可能很嚴重時，請考慮戴上2雙無菌手套。

證據(jù)小結(jié)：手術(shù)時手套穿孔所帶來的感染風險問題一直以來都是國際熱點問題，在臨床中，尤其是有感染風險的手術(shù)中，手套破損或者穿孔不僅會將醫(yī)務(wù)人員暴露于風險之中，還可能將病原體帶到手術(shù)部位，增加SSI風險[7]。更危險的是，許多醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)當中無法意識到自己的手套已經(jīng)穿孔。在臨床手術(shù)中，手套穿孔很常見，手術(shù)越緊急復雜，手套穿孔的風險就越高，國外有研究人員做了一項調(diào)查，77%的手套穿孔事件是發(fā)生在術(shù)時超過90分鐘的手術(shù)中。有國外學者探討了雙層手套使用對外科手術(shù)感染風險的影響，發(fā)現(xiàn)手術(shù)中使用雙層手套可以顯著降低手套穿孔的發(fā)生率，并可能減少手術(shù)部位感染的發(fā)生[7]。

手套穿孔僅是手術(shù)部位感染的一個潛在危險因素之一，外科手術(shù)中醫(yī)護人員需要采取綜合的感染控制措施，包括正確佩戴手套、定期更換手套并及時發(fā)現(xiàn)和更換穿孔手套，以減少手術(shù)部位感染的風險。

5.為了減少手術(shù)部位感染的風險，對于正在愈合的手術(shù)傷口，不要使用局部抗菌藥物。

證據(jù)小結(jié)：目前所有的指南、臨床診療常規(guī)都不建議在手術(shù)傷口使用抗菌藥物。手術(shù)傷口的自然愈合過程包括炎癥、細胞增殖和修復等階段。人體自身具備一定的自我清潔和自我防御機制，有助于阻止感染的發(fā)生，而過度使用局部抗菌藥物可能破壞這種自我清潔能力，增加感染的風險。再者，頻繁使用抗菌劑可能導致細菌對藥物產(chǎn)生耐藥性，導致傷口可能愈合不良。

NICE指南強調(diào)預防是降低SSI感染的關(guān)鍵，醫(yī)療機構(gòu)應建立和執(zhí)行有效的感染控制政策和程序，該指南提供了預防和管理手術(shù)部位感染的詳細建議。

 

文獻參考：

[1]Wensen Chen等. “ICU患者洗必泰洗浴與獲得性MRSA和VRE感染關(guān)聯(lián)研究的Meta分析.” 中華預防醫(yī)學會消毒分會換屆會議暨學術(shù)年會 中華預防醫(yī)學會, 2012.

[2]Derde LP, Cooper BS, Goossens H, et al. Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis. 2014;14(1):31-39.

[3]Bhusal Y, Shiose A, Aziz MM, et al. Chlorhexidine-based decolonization to reduce healthcare-associated infections and multidrug-resistant organism colonization in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Intensive Care. 2018;6:4.

[4]江琪.術(shù)前洗必泰擦拭對預防開胸術(shù)后切口感染的影響[J].全科口腔醫(yī)學雜志（電子版） 2020年7卷1期, 152-153頁, 2020.

[5]Alexander JW，F(xiàn)ischer JE，Boyajian M，et al. The influence of hair?removal methods on wound infections［J］. Arch Surg，1983，118（3）：347 ? 352. DOI：10.1001 / archsurg. 1983.01390030079013.

[6]World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization.

[7]Mylotte, J. M., & Russell, C. D. (2001). Prevention and control of infection in the healthcare setting: the role of the healthcare worker—update 2010. The American Journal of Infection Control, 39(6), S1-S56. doi: 10.1067/mic.2001.113786

[8]Tanner, J., Parkinson, H. (2016). Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD003087. doi: 10.1002/14651858.CD003087.pub3