6月18日至7月8日，伽瑪特邀來自英國的馬丁.基爾南（Martin Kiernan）來華進行學術交流。在為期20天的交流時間里，Martin Kiernan走訪了廣州、深圳、長沙、杭州、北京、天津、濟寧、合肥、成都、沈陽等城市，與我國院內感染領域的專業(yè)人士進行了深入學習交流，對包括多患者共用的非侵入性設備、革蘭氏陰性菌抗藥性、抗生素管理、無水化護理等多個課題進行了探討，并受邀于6月21日在長沙中華預防醫(yī)學會第28次全國醫(yī)院感染學術年會上進行了主題報告。

Martin Kiernan – 簡介

馬丁.基爾南（Martin Kiernan）

英國感染預防協(xié)會（IPS）會長；

醫(yī)療衛(wèi)生感染協(xié)會（HIS）教育委員會主席；

感染預防雜志副編輯；

英國皇家院內獲得性感染醫(yī)師學會工作組成員；

病理組織生存委員會成員；

國家研究所臨床咨詢先進小組成員；

手術部位感染課題專家組；

手術部位感染論證更新咨詢小組。

下面我們一起來回顧Martin Kiernan精彩的講課內容吧：

《多患者共用的非侵入性設備:有哪些風險?》

只接觸完整皮膚的非侵入性設備，低風險=無風險?

即使在實驗室的幫助下，我們也無法完全確知病人可能攜帶的所有潛在病原體；

用噬菌體MS2(非致病性、非包膜RNA病毒)檢測地板上微生物的傳播潛力、

韓國冠狀病毒MERS的傳播案例表明MERS病毒可在空氣和周圍物體表面長時間存在并傳播

以英國藥物和醫(yī)療監(jiān)管局(MHRA)低風險類別的三個子類管理方案，回顧了不同場景的低風險物品清潔消毒水平；

介紹了逐漸出現(xiàn)的以耳念珠菌為代表的對許多殺菌劑有抗藥性的新的真菌病原體，其傳播和耐藥情況各異。

《多重耐藥革蘭氏陰性菌:現(xiàn)代醫(yī)療的主要威脅》

——中華預防醫(yī)學會第28次全國醫(yī)院感染學術年會主題報告

從事感控領域的幾十年來，病原微生物和抗生素的變化趨勢談起，英格蘭血流感染的變化、菌血癥的季節(jié)性爆發(fā)規(guī)律、英國手術部位感染（SSI）的病原微生物變化趨勢以及整個歐洲的克雷伯菌發(fā)展趨勢的分析、跨醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)之間耐藥菌的傳播案例分析表明：包括對粘菌素多耐的革蘭氏陰性菌包括4種主要CRE已成為現(xiàn)代世界醫(yī)療的主要威脅。

同時通過碳青霉烯耐藥高毒性CRE在河南、浙江兩地爆發(fā)的案例，討論了多重耐藥的革蘭氏陰性菌在中國的發(fā)展情況。

通過討論膽道感染和腹部感染的研究案例對革蘭氏陰性菌耐藥性的傳遞機制做了分析，并對耐藥性經(jīng)患者皮膚和環(huán)境在病原體之間的傳遞機制做了闡述。

闡述了與下水道相關的多次多耐革蘭氏陰性菌爆發(fā)的機制，提出欠佳的病區(qū)水槽設計可能對感染有所貢獻，而終極方案：去除水槽并采用‘無水’病人護理后，重癥監(jiān)護病房獲得革蘭陰性桿菌的比例大大降低。

討論了機械通氣患者的青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌的氣溶膠傳播、以及患者擦浴清潔對碳青霉烯的鮑曼不動桿菌傳播風險的降低。

討論了ICU支氣管鏡相關多耐藥銅綠假單胞菌群和耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌導致的一起內鏡感染暴發(fā)，表明了清潔與消毒對感控的重要意義。

在對多重耐藥革蘭氏陰性菌有效抗生素逐漸關閉的時代，我們有基于詢證的干預措施來預防院內感染。

《護士在抗生素耐藥性中扮演的角色》

從抗菌藥的使用歷史到目前的病原微生物耐藥情況的分析；

耳念珠菌為什么值得擔憂以及我們的應對措施有哪些？

護理人員對抗菌藥物管理的認知、在其中扮演的角色；

護士是抗菌藥物的第一反應者，通訊者和協(xié)調員，24小時監(jiān)測病人的狀態(tài)，觀察病人用藥安全和對抗菌藥物治療的反應，具有監(jiān)測治療時間和適應癥、監(jiān)測藥物的過敏反應和副作用、確保及時使用抗菌藥物、確保及時準確地收集試驗標本；

疑似敗血癥采樣和尿路采樣的注意事項和禁忌；

分享了對護士合理用藥了解程度的調查問卷，以及在有效教育后，患者導尿管比例及相關感染比例切實下降。護士參與抗菌藥物管理可以在提高患者安全和護理質量的同時節(jié)約時間和成本。

《患者周邊環(huán)境:應該清潔還是消毒? 》

采用熒光標記進行監(jiān)測的前瞻性研究表明，有效的教育可以使物體表面清潔率由47%提高至92%。

接種到新生兒重癥監(jiān)護室的電話上的菜花花葉病毒DNA可在7天內傳播到其它五個病房的58%的采樣點。

20.5%的醫(yī)護人員/病人在相互接觸中導致醫(yī)護人員的手套或衣服受到污染

提出在英國的經(jīng)典清潔操作“醫(yī)院清潔四步法”：觀察，計劃，實施清潔，待干。在進行清潔（不含消毒劑）步驟后要干燥后方可用消毒劑消毒，否則表面上的水份會稀釋消毒劑濃度而可能導致消毒失敗。在使用消毒劑消毒后，自然待干，要確保消毒劑在物體表面上有足夠的作用時間。

循證證據(jù)表明：在日常的物表清潔消毒工作中，使用一步法即一次性濕巾進行物體的清潔與消毒，比外包清潔服務的兩步程序（清潔與消毒）在減少微生物污染方面更有效。

日常使用的消毒劑應用于環(huán)境表面（即使只有80%的依從性）優(yōu)于清潔，因為它可以顯著降低由艱難梭菌、MRSA、VRE引起的HAIs的發(fā)生率。

《減少導尿管相關感染:有哪些可能性?》

通過全面回顧導尿管發(fā)展的歷史、導尿管導致感染的機制，提出我們必須減少導尿管的使用，并提出施行HOUDINI原則，護士主導評估后決定是否繼續(xù)置管。

結果導尿管相關尿路感染顯著降低了57%。

從感染控制的角度如何正確使用傳統(tǒng)導尿管，以及新型外置女性用導管較好地降低了ICU里的CAUTI發(fā)生率。

提出了ICU減少CAUTI的干預領域和干預措施的建議，減少導尿管的使用、盡可能少置管，并盡快取出導管，是我們有效減少導尿管相關感染必須要做的事情。

《減少手術部位感染:當抗生素不起作用時該怎么辦？》

通過對十幾年來引起手術部位感染的主要病原微生物進行對照，馬丁提出：抗生素在許多情況下不再起作用，抗生素預防的效果正在下降，而我們有一系列的干預措施，但它們是否每次都能可靠地實施于每位患者？

研究表明手術部位感染發(fā)生率在不同醫(yī)院和術者之間存在明顯差異，表明工作實踐在預防過程中起到關鍵作用。提出SSI防控集束化措施以及世衛(wèi)強烈推薦的術前措施、術中及術后防控措施，以及可以依條件實施的其它推薦措施。

其中，世衛(wèi)組織推薦條目中：

術前用洗必泰濕巾洗浴與使用CHG肥皂洗浴或術前不洗浴相比，2%的CHG浸漬布可能有助于降低SSI的發(fā)生率（非常低質量等級）；鼻內定植金黃色葡萄球菌的心胸外科或骨科手術患者應接受圍術期內鼻內用2%莫匹羅星軟膏去定植，聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰洗浴。強烈推薦（中等質量證據(jù)）

包括9項措施（抗菌洗浴、2%洗必泰消毒、MRSA術前篩查、抗生素預防性處方、維持正常體溫、碘手術薄膜、輔助供氧、血糖控制、不用脫毛劑或剃刀）的集束措施，依從性很關鍵。闡述了洗必泰對比聚維酮碘薈萃分析結果：與聚維酮碘相比，洗必泰更能顯著減少清潔污染切口手術的手術部位感染發(fā)生率。

來自不同領域（骨科/心外、膝關節(jié)置換術、剖腹產(chǎn)手術）的臨床證據(jù)表明：2%洗必泰擦浴可降低相關的手術部位感染。

2019 HIS會議建議指出：現(xiàn)在沒有來自美國的研究再會關注手術前洗氯己定的使用情況，因為手術前氯己定洗浴已經(jīng)成為慣例，沒有人會再去研究它。

《水在醫(yī)療環(huán)境是朋友還是敵人? 》

碳青霉烯類耐藥菌的來源往往與水有關

通過采用洗手槽模型研究了表達綠色熒光蛋白(GFP)的大腸桿菌從洗手槽向周圍環(huán)境的擴散情況。通過循證證據(jù)表明了耐藥菌在水槽之間的傳播以及以水槽為中心向周邊傳播的現(xiàn)象和機制，以及抗菌耐藥基因可從醫(yī)院環(huán)境微生物群中導入，并通過與致病菌的結合而傳播，進而污染手術托盤引發(fā)感染的傳播證據(jù)鏈。

提出欠佳的病區(qū)水槽設計可能對感染有所貢獻，而終極方案：去除水槽并采用‘無水’病人護理后，重癥監(jiān)護病房獲得革蘭陰性桿菌的比例大大降低。

通過調查數(shù)據(jù)表明了手衛(wèi)生水池的用法有很多不合理之處，引發(fā)交叉感染風險，進而通過臨床循證證據(jù)提出了受污染的水槽/排水管的干預措施：

如創(chuàng)新型設計可避免上述污染傳播風險的水槽；對排水管和閥門進行深度清洗和消毒;水進行過濾;每三個月更換虹吸管和水龍頭曝氣器;常規(guī)清潔水槽 (超細纖維)；使用來自中央水槽的過濾水用于日常患者清潔衛(wèi)生，或使用2%氯己定濕巾進行擦浴，減少在病房中使用水進行護理的次數(shù)。（循證證據(jù)）

提出了基于循證證據(jù)的終極干預措施：移除水槽的“無水化”病房管理及其具體措施和結果分析。

《對感染的傳播，我們了解多少?》

重點揭示了病原體在醫(yī)院的生存和傳播

環(huán)境污染和醫(yī)療環(huán)境中病原體的傳播的多種方式，一些關鍵性病原體在醫(yī)院環(huán)境表面的生存方式、傳播方式和采樣方式：

諾如病毒基因組在爆發(fā)期間經(jīng)常在醫(yī)療機構經(jīng)過空氣傳播而被檢測到；柯薩奇和腸道病毒A -手足口在門診部的傳播；腺病毒向醫(yī)院工作人員的傳播引起結膜炎爆發(fā)以及其根源：工作人員不知道使用酒精擦手無效(無包膜病毒)。

循證證據(jù)：手部經(jīng)口鼻接觸向黏膜傳播，臨床環(huán)境中微生物轉移的證據(jù)，環(huán)境中血源性污染的、地板傳播污染的證據(jù)、高頻接觸環(huán)境物表、鮮花傳播污染的證據(jù)，紫外可見標記顯示傳播風險。

生物膜污染的特點和水槽污染、與耳念珠菌爆發(fā)相關的醫(yī)療器械污染情況。

問題：員工對清潔方面的認知的缺乏，新型和改良消毒劑的增加反映出指南更新的缺乏。

醫(yī)院清潔的四個重要步驟:檢查;計劃;清潔和干燥。

《院內感染:進展、威脅和機遇》

通過分析病原微生物和抗生素的變化趨勢、2002-2008年MRSA血流感染率變化趨勢很好地反饋了感控手段的引入、手衛(wèi)生運動、強化MRSA菌血癥上報、專職感控改進小組、篩查等一系列措施對院感的有效改善。

2004–2007年英格蘭艱難梭菌感染情況反映了感控工作的新的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)。

目前的情況是：循證證據(jù)的使用表明只要員工能做好依從性，隨機對照試驗顯示干預措施可以降低感染率；更加有利的情況是實施集束化措施。

而我們單種措施的依從率為80%，對集束化措施總的依從率非常低，只有20%

我們必須把基礎做好成為下一代專業(yè)人士的榜樣，預防感染是值得做的好事，因為已無藥可用，防重于治！