控制多重耐藥菌的傳播是全球各國的大事，這不僅是醫(yī)療機構(gòu)的事，同時也該攜手病人與家屬，為控制多重耐藥菌的傳播共同努力。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門應(yīng)盡力協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)控制多重耐藥菌的傳播。

耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的出現(xiàn)及傳播，嚴(yán)重威脅全球的公共衛(wèi)生。這種細(xì)菌能引起高致死率的感染，并且其傳播速度快，耐藥基團(tuán)轉(zhuǎn)移速度快，傳播范圍廣，治療方案有限，應(yīng)當(dāng)引起各國政府的重視。要最大限度地降低此耐藥菌對健康的威脅，需要各部門的通力合作，包括醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，公共衛(wèi)生管理部門以及相關(guān)的其他部門。

美國首次根據(jù)威脅程度將CRE列為緊急！

CRE的耐藥機制如下：

有些CRE帶有β-內(nèi)酰胺酶（如Ampc酶或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶），當(dāng)與變異的膜孔蛋白結(jié)合,可使微生物對碳青霉烯類抗生素不敏感。有些CRE帶有碳青霉烯酶可直接破壞碳青霉烯類抗生素。碳青霉酶可通過基因片段的轉(zhuǎn)移而獲得，并且可在腸桿菌及其他革蘭氏染色陰性菌之間傳播其耐藥性。自從1996年美國分離出產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌以來，發(fā)現(xiàn)此菌的傳播已非常廣泛。在美國，2015年11月，除了愛達(dá)荷州和緬因州，其他州都向美國CDC報告了至少有一株產(chǎn)碳青酶烯酶腸桿菌科細(xì)菌?；诋a(chǎn)碳青酶烯酶腸桿菌科細(xì)菌在美國的迅速傳播，對其防控就顯得猶為重要。

在美國，從2000年開始，CRE的傳播越來越嚴(yán)重，當(dāng)中又以產(chǎn)碳青酶烯酶的肺炎克雷伯菌（KPC）為主。除了KPC以外，從2009年開始，陸續(xù)有幾種危害較為嚴(yán)重的其他CRE被確認(rèn)，如新德里β-內(nèi)酰胺酶超級細(xì)菌（NDM）, VIM, OXA-48, 和IMP等。這些產(chǎn)非KPC酶的CRE在很多國家與地區(qū)都很常見。在美國接受醫(yī)療護(hù)理的病人里，這些CRE也很常見。在美國，從2012年開始，NDM的報道大幅增加，而且這些病人近期都沒有在美國以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。最近，在美國陸續(xù)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)OXA-48酶的腸桿菌。

近期在美國發(fā)現(xiàn)有些CRE有變異性。在某些地區(qū)的病人身上找到這些變異的CRE，在這些地區(qū)很常見。但是在其他地區(qū)卻找不到這種變異的CRE。甚至在最容易找到CRE的醫(yī)療機構(gòu)如長期照護(hù)醫(yī)院，也找不到這種變異的CRE。醫(yī)療機構(gòu)需與公共衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合開展工作，要了解CRE的區(qū)域流行變化。這些信息將有助于開展對CRE的防控工作。

CRE定義：

通常，CRE是對碳青霉烯類不敏感（中介或耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌。然而，如上所述，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物的不敏感性可以通過若干不同機制獲得，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是目前最令人關(guān)切的耐藥機制。

由于原來CRE的定義過于復(fù)雜，不利于開展監(jiān)測工作，美國CDC于2012年重新定義了CRE的監(jiān)測定義，簡化定義后，進(jìn)一步通過定義提高識別產(chǎn)碳青霉烯酶CRE的能力。

CRE是腸桿菌科細(xì)菌，它們是：

對任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度（MIC）≥4mcg / ml，或厄他培南MIC≥2mcg / ml）可產(chǎn)碳青霉烯酶。

此外，

對亞胺培南天然非敏感的細(xì)菌（即摩氏摩根氏菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。

目前，可用于檢測碳青霉烯酶的檢測方法包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、MHT、Carba NP和金屬-β-內(nèi)酰胺酶測試（例如MBL測試或篩選）。MHT具有局限性，過度強調(diào)腸桿菌屬中碳青霉烯酶的存在和不能鑒定一些產(chǎn)NDM酶的CRE；但由于其廣泛使用，此時仍是被認(rèn)可的檢測方法?？捎糜谔记嗝瓜┟笝z測的實驗方法數(shù)量正在增加，醫(yī)療機構(gòu)在使用其他檢測方法時，應(yīng)該檢查其性能，以確保其具有合理的靈敏度和特異性。

上述表型定義缺乏對CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE）的特異性（即，不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE常常滿足這個定義），特別是在CP-CRE比較罕見的地區(qū)。因此，為了指導(dǎo)防控工作，鼓勵具有進(jìn)行碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制測試能力的臨床和公共衛(wèi)生實驗室檢測碳青霉烯酶的存在。更為理想的是，美國實驗室應(yīng)測試KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是從某些區(qū)域中分離出來，這些區(qū)域的CRE不是常規(guī)的產(chǎn)碳青霉烯酶菌，或是從具有相關(guān)危險因素患者中鑒定到的CRE（如，在美國以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么應(yīng)考慮對這CRE進(jìn)行其他碳青霉烯酶的檢測。

據(jù)CHINET監(jiān)測顯示，中國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐藥菌株逐年顯著增多，對亞胺培南的耐藥率，從2005年的0.4%增至2014年的10.5%；對美羅培南的耐藥率，從2005年的0.6%增至2014年的13.4%；形勢極為嚴(yán)峻。在中國的一些耐藥數(shù)據(jù)，可參考下圖：

美國CDC 描述的一例CRE的感染過程，

如下圖所示：

醫(yī)療機構(gòu)級別的防控策略：

以下簡要介紹美國的醫(yī)療環(huán)境中推薦預(yù)防CRE傳播的干預(yù)措施。列出的干預(yù)措施可能會根據(jù)該地區(qū)CRE的基本流行病學(xué)（包括區(qū)域流行率）、該區(qū)域發(fā)現(xiàn)的CRE耐藥機制以及所涉及的醫(yī)療機構(gòu)類型而有所不同。一般來說，標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施（如手部衛(wèi)生，接觸隔離），旨在防止多重耐藥菌（MDROs）的傳播，應(yīng)用于大多數(shù)CRE（CP-CRE和非CP-CRE）。然而，對于有重要流行病學(xué)意義的CRE，包括所有CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE），醫(yī)療機構(gòu)可選擇應(yīng)用更廣泛的干預(yù)措施。特別是在疫情爆發(fā)期間，或盡管應(yīng)用了基線預(yù)防措施，但病原體的潛在流行趨勢仍然很高或增加時，一些非CP-CRE也可有針對性的采用更廣泛的干預(yù)措施。在下一節(jié)中更完整地指出每種干預(yù)可能最有用的情況。有關(guān)MDRO預(yù)防的更深入審查，請參閱CDC HICPAC指南“醫(yī)療機構(gòu)中多重耐藥菌的管理，2006”（http://www.cdc. gov/hicpac/mdro/mdro_toc.html）。

如果無法進(jìn)行碳青霉烯酶測試，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)考慮滿足表型監(jiān)測定義的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干預(yù)措施。但是，如果機構(gòu)有關(guān)于其區(qū)域CRE的流行病學(xué)信息，可以選擇根據(jù)這些數(shù)據(jù)來定制其干預(yù)范圍。對于所有的MDRO控制，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與國家和地方衛(wèi)生部門一起合作，以最大限度地發(fā)揮區(qū)域干預(yù)措施的效果。

1.手衛(wèi)生?

2.接觸隔離

3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

4.設(shè)備的使用?

5.實驗室通知

6.入院溝通/入院時鑒別CRE患者

7.抗菌藥物管理

8.環(huán)境衛(wèi)生

9.患者和工作人員分組管理

10.CRE患者的接觸者篩查

11.主動監(jiān)測

12.洗必泰擦浴