Yun Kyung Chung MD, PhD , Jae-Seok Kim MD, PhD, Seung Soon Lee MD, Jeong-a Lee MD, Han-Sung Kim MD, PhD , Kyong-sok Shin MD, MPH, Eun Young Park MS, Bog Soun Kang MSN, RN, Hee Jung Lee MSN, RN, Hyun Joo Kang RN

背景：有證據表明，日常使用洗必泰擦浴能夠減少地方性耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）的醫(yī)院內傳播。

方法：研究人員進行了間歇時間序列研究，評價了有耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌流行的ICU里每日使用洗必泰擦浴對耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)的獲得性影響。分別設置了14個月的對照組和12個月的使用洗必泰擦浴實驗組。采用分段泊松回歸分析，評價了洗必泰擦浴對系列患病率的水平和趨勢的影響以及發(fā)病密度的影響。同時，也對在使用洗必泰擦浴期間回收到的CRAB分離菌株進行了洗必泰藥敏試驗。

結果：每日洗必泰擦浴后，CRAB獲得率降低51.8%（每1,000住院日病例數分別為44.0和21.2，P <0.001）。CRAB發(fā)病密度水平顯著降低（-0.604；95%置信區(qū)間，-0.904到-0.305；P < 0.001），而CRAB患病率水平和趨勢均未發(fā)生顯著變化。洗必泰對于98個CRAB分離菌株的最小抑菌濃度范圍為8-64 ug/mL。

結論：在CRAB流行的ICU里，對病人進行每日洗必泰擦浴能夠顯著降低CRAB的獲得率。

版權?2015為感控和流行病學公司專業(yè)人士協(xié)會所有

Elsevier公司出版 版權所有

耐碳霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）是全球重要的醫(yī)院內病原菌。自2012年6月以來，我們在有CRAB流行的重癥監(jiān)護病房（ICU）實施了主動監(jiān)測培養(yǎng)（ASC）和接觸防護措施（CPs），并且采用改進環(huán)境清潔（EC），控制CRAB的流行。盡管這些感控措施實施了14個月，但是，CRAB的獲得率和環(huán)境污染率均未顯著降低。因此，我們考慮采用先進的源頭控制，譬如每日洗必泰擦浴等。研究人員報告，每日洗必泰擦浴可減少耐萬古霉素腸球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的獲得率。但是，沒有充分證據顯示每日洗必泰擦浴可降低流行性CRAB在醫(yī)院內的傳播。同時，一些非發(fā)酵革蘭氏陰性菌對洗必泰具有耐藥性。因此，我們調查了每日洗必泰擦浴是否能夠減少有CRAB流行的ICU里的CRAB的獲得率。

方法

研究設計

研究設置

翰林大學斯卡瑞德心臟醫(yī)院（Hallym University Sacred Heart Hospital）是韓國一所大學附屬三級醫(yī)院。該院有829張床位，其中包括ICU的16張床位。ICU分為4間監(jiān)護室，各有4張床位，每間病室相隔2米。ICU有24名注冊護士，每間病室有一位值班護士（較低的護士/患者比例，為1:4）；6名護工和1名環(huán)境衛(wèi)生管理員。同時，ICU也有1名重癥監(jiān)護醫(yī)師和2名內科住院醫(yī)師。2名傳染病專家負責ICU的感染控制和抗生素使用管理。對照期14個月，自2012年6月到2013年7月；使用洗必泰擦浴期12個月，自2013年8月到2014年7月。

主動監(jiān)測培養(yǎng)、接觸防護措施及改進環(huán)境清潔

自2012年6月以來，進行了主動監(jiān)測培養(yǎng)、接觸防護措施及改進環(huán)境清潔，控制ICU里CRAB的流行。在對照期采取的這些感控策略在使用洗必泰擦浴期間繼續(xù)實施。對ICU收治的以下患者，在48h后進行主動監(jiān)測，既往一年的臨床或監(jiān)測培養(yǎng)、一周一次的臨床或監(jiān)測培養(yǎng)以及轉出ICU時（或者ICU轉出后的第二天）的臨床或監(jiān)測培養(yǎng)未分離到CRAB菌株。主動監(jiān)測培養(yǎng)的標本是通過鼻腔或直腸肛門拭子回收的，使用顯色培養(yǎng)基（CHROMagar and Acinetobacter with selective supplement CR102; CHROMagar, Paris, France）檢測CRAB。使用MicroScan WalkAway-96細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（全自動微生物菌種鑒定儀）和MicroScan Neg BP Combo 42 Panel（鑒定與藥敏復合板）（Siemens, West Sacramento, CA）。從獲取監(jiān)測拭子到報告陽性培養(yǎng)結果的平均時間為48-72小時。隔天即可獲得主動監(jiān)測培養(yǎng)陰性結果。

在ICU病人需要做主動監(jiān)測培養(yǎng)時，對所有ICU患者實施了接觸隔離，如果在監(jiān)測或臨床培養(yǎng)時未分離到CRAB菌株時中止。在患者的床頭放置接觸隔離的警示貼。如果報告有CRAB陽性培養(yǎng)結果，則保留警示貼至ICU轉出。接觸隔離需要遵循世界衛(wèi)生組織推薦的手衛(wèi)生標準，并且使用手套、隔離衣和專用醫(yī)療裝備。使用個人防護裝備，提高接觸隔離的依從性。

使用濕巾（Clinell · 伽瑪消毒巾，英國倫敦GAMA Healthcare公司生產）進行表面消毒，改進環(huán)境清潔，這些包括由一名環(huán)境衛(wèi)生管理員對高頻接觸區(qū)域每天清潔兩次，以及由值班護士每天3次對危重癥醫(yī)學設備進行清潔。使用環(huán)境清潔檢查表防止遺漏環(huán)境清潔項目。

日常使用洗必泰擦浴

在進行洗必泰擦浴前，依據當地ICU政策規(guī)定，所有ICU患者使用非藥用濕毛巾每日在病床上進行常規(guī)擦浴。在進行洗必泰擦浴前的1周，護士和護工均接受洗必泰擦浴的專業(yè)培訓。

表1 日常使用洗必泰擦浴前后CRAB的獲得性

變量項目	對照期	洗必泰擦浴期
醫(yī)療重癥監(jiān)護病房收治病例數	1,514.0	1,540.0
未滿18歲病例數	17.0	9.0
收治不到48 h的病例數	904.0	977.0
收治符合條件的患者數*	593.0	554.0
現患病例數	153.0	101.0
患病率（%）	25.8	18.2
高危住院日	2,844.0	2,685.0
新發(fā)病例數	125.0	57.0
發(fā)病密度	44.0	21.2

ICU，重癥監(jiān)護病房
*符合條件的患者定義為重癥監(jiān)護病房收治超過48h的非懷孕成年患者，對這些患者要求進行CRAB監(jiān)測培養(yǎng)。

自2013年8月1日起由護士和護工使用免洗的2%洗必泰濕巾（Clinell · 伽瑪2%洗必泰濕巾，英國倫敦GAMA Healthcare公司生產）對ICU患者進行每日擦浴。依據制造商使用指導，使用濕巾對全身體表有順序地進行擦浴，避免接觸眼睛和生殖器。對于大多數洗必泰產品來說，還未建立患兒（未滿18歲）的安全數據。如果是未滿18歲的患兒，則應使用非藥用濕巾進行每日擦浴，并且排除在本分析范圍外。如果患者收治不到48h，他們也被剔除在本分析的范圍外，但他們要接受了洗必泰擦浴。ICU的值班護士監(jiān)測了患者的皮膚反應并且將他們報告給調查人員，調查人員將皮膚反應分為1到4級，并確定這些反應是否歸因于上述的擦浴引起的。

洗必泰藥敏試驗

監(jiān)測或臨床培養(yǎng)出的所有初始CRAB分離菌株均被送至康東斯卡瑞德心臟醫(yī)院（Kangdong Sacred Heart Hospital）檢驗科進行洗必泰擦浴期間的洗必泰藥敏試驗。通過洗必泰肉湯稀釋法，濃度范圍為0.125-128 ug/mL（對應的洗必泰濃度為0.0000125%到0.0128%），確定洗必泰對CRAB的最小抑菌濃度（MIC）。同時也通過在胰蛋白酶大豆瓊脂中細菌的生長確定了洗必泰對CRAB的最小殺菌濃度（MBC）。因為在對照期未回收CRAB分離菌株，所以我們無法評價干預前后洗必泰對CRAB的藥敏變化。取而代之的是，對洗必泰擦浴期間現患病例和新發(fā)病例的CRAB分離菌株進行了洗必泰的MIC和MBC比較。

環(huán)境培養(yǎng)

在進行洗必泰擦浴前的1個月以及干預期間大約每三個月，對ICU的CRAB進行了環(huán)境采樣培養(yǎng)。我們并未預先通知對CRAB進行環(huán)境取樣。環(huán)境取樣是由2位傳染病專家和2位感染控制護士實施，在每天早上進行環(huán)境清潔和洗必泰擦浴后的規(guī)定時間內（下午2點到4點）進行的。使用環(huán)境拭子采樣系統(tǒng)（3M Quick Swabs3M, St Paul, MA）對環(huán)境進行采樣。使用CHROMagar選取環(huán)境樣本中的CRAB。比較了對照期和洗必泰擦浴期的CRAB培養(yǎng)率。

監(jiān)督手衛(wèi)生和接觸隔離的依從性

自2008年以來，由2位接受過培訓的感染控制護士每季度依據世界衛(wèi)生組織推薦標準評價了對手衛(wèi)生標準的全院范圍內的依從性。在洗必泰擦浴期以前的2013年7月初，2位感染控制護士也曾進行過一次對接觸隔離的依從性的監(jiān)督，在洗必泰擦浴期間自2014年1月每月進行了監(jiān)督。

研究監(jiān)督

從我院的機構審查委員會獲取研究方案的批準。根據實驗是具有最低風險的回顧性準實驗研究的假設，也獲取了書面知情同意書聲明。所有洗必泰浸泡過的浴巾均是通過調查研究基金出資購買。研究發(fā)起人均未參與研究的設計、數據采集、數據分析、數據解釋或是報告的撰寫。

定義

現患病例定義為具有下列條件的任何患者：（1）主動監(jiān)測培養(yǎng)或臨床培養(yǎng)顯示在既往一年無CRAB患病史的患者在ICU收治48h內CRAB出現生長；或者（2）既往一年有CRAB患病史。CRAB的新發(fā)病例必須滿足所有下列要求：（1）既往一年無CRAB病史；（2）ICU收治48h內獲得CRAB, 主動監(jiān)測培養(yǎng)陰性；（3）ICU收治后超過48h，監(jiān)測或臨床培養(yǎng)物CRAB出現生長。

CRAB獲得率表示為發(fā)病密度，每1,000住院日新發(fā)病例數。住院日定義為患者在此期間的總住院日數，新發(fā)和現患病例除外，加上高?；颊叱蔀镃RAB新發(fā)病例前的住院日數。如果患者未滿18歲或收治不到48h，這些患者的住院日數予以剔除。CRAB患病率定義為ICU收治超過48h的成年患者的現患病例數。CRAB獲得時間定義為ICU收治日到CRAB獲得日之間的緩發(fā)時間。

統(tǒng)計分析

通過χ²或Fisher精確檢驗比較了比例差，通過t檢驗比較了連續(xù)變量?？傮w來說，在每日洗必泰擦浴前后，使用Wilcoxon-Mann-Whitney檢驗比較了CRAB患病率和獲得率。分段泊松回歸分析評價了洗必泰擦浴對系列患病率和發(fā)病密度的水平和趨勢的影響。測定CRAB獲得率為帶泊松分布的單位時間人的CRAB計數。包括了泊松回歸模型的每月CRAB患病率，剔除CRAB患病的變化可能影響CRAB獲得性的可能性。Durbin-Watson德賓-沃森統(tǒng)計量檢驗了自相關性。研究設計符合間歇時間序列研究的標準。P< 0.05確定為統(tǒng)計顯著性。使用R版本3.1.1（奧地利維也納的R Foundation for Statistical Computing公司開發(fā)）進行了統(tǒng)計分析。

結果

CRAB的患病率和獲得率

在對照期和洗必泰擦浴期，CRAB的總患病率從25.8%降到18.2%（P=.002），在干預期間CRAB總獲得率降至51.8%（每1,000住院日為21.2與44.0個病例，P < .001）（表1）。分段泊松回歸分析結果如圖1所示。在對照期，盡管CRAB患病率略有上升（0.004；95%置信區(qū)間，-0.022到0.030；P=.762)），但CRAB發(fā)病密度顯示下降趨勢（-0.011；95%置信區(qū)間[CI]，-0.031到0.008；P=.265）。但是，這些變化均無統(tǒng)計顯著性。在每日洗必泰擦浴后，CRAB發(fā)病密度水平顯著下降（-0.604；95%置信區(qū)間，-0.904到-0.305；P <.001），而CRAB患病率水平（-0.213；95%置信區(qū)間，-0.547到0.121； P=.212）和趨勢（-0.027；95%置信區(qū)間，-0.073到0.019；P=.249）均無顯著變化。在每日洗必泰擦浴后，CRAB發(fā)病密度趨勢（0.003；95%置信區(qū)間，-0.038到0.043；P=.885）未顯著變化。時間序列未顯示該片斷整個時間段顯著的自相關性（Durbin-Watson統(tǒng)計量=2.286）。在對照期和洗必泰擦浴期（7.2±4.1與8.3±4.4天；P=.123），CRAB獲得的平均時間無顯著差異。在洗必泰擦浴期間未觀察到不良皮膚反應。

圖1 與日常使用洗必泰擦浴相關的CRAB獲得率下降

洗必泰的藥敏性

對總計98個CRAB分離菌株進行試驗，確定洗必泰的MIC和MBC。在從洗必泰擦浴期的現患病例回收到的42個CRAB分離菌株和新發(fā)病例上回收到的56個CRAB分離菌株之間MIC和MBC無差異（圖2）。

圖2 洗必泰對從42例現患病例和56例新發(fā)病例回收到的CRAB分離菌株的（A）MIC和（B）MBC的分布。MBC，最小殺菌濃度；MIC，最小抑菌濃度。

CRAB的環(huán)境污染

在每日洗必泰擦浴前，ICU里CRAB的環(huán)境污染率為30.7%（39/127），但在干預期（P < 0.001）（表2），CRAB的總環(huán)境污染率大大下降，降至9.6%（52/540）。尤其是病號服、床護欄和醫(yī)護人員隔離衣的CRAB污染大大下降，鍵盤和顯示器的CRAB污染也在洗必泰擦浴期顯著下降。（表2）

表2 日常使用洗必泰擦浴前后CRAB的環(huán)境培養(yǎng)

注：值為數量或百分數CRAB，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌

手衛(wèi)生和接觸隔離的依從性

在對照期（79.9%；183/229）和洗必泰擦浴期（78.8%；409/519）（圖3），ICU手衛(wèi)生的依從性總比率無差異。在兩個時期之間接觸隔離的依從性總比率類似（89.7%；78/87與90.9%；308/339），但是在對照期接觸隔離觀察次數較少（圖3）。

圖3 在日常使用洗必泰擦浴前后醫(yī)療重癥監(jiān)護病房的手衛(wèi)生和接觸預先防護措施的依從性

結論

該單中心、干預研究顯示，在12個月的洗必泰擦浴期間，在有CRAB流行的ICU里CRAB獲得率降低51.8%（每1,000住院日為44.0與21.2個病例，P < .001）。在分段泊松回歸模型上，CRAB的發(fā)病密度水平顯著降低，而在洗必泰擦浴期間CRAB的患病率水平和趨勢無顯著變化。除CRAB獲得率外，在洗必泰擦浴期間CRAB環(huán)境污染率顯著下降（尤其是病號服-醫(yī)護人員隔離衣和床護欄等）。

旨在減少住院患者多重耐藥性革蘭氏陰性菌傳播的感染控制措施管理標準強烈推薦采用手衛(wèi)生改進方案和接觸隔離，并監(jiān)測、反饋和對CRAB流行場合進行環(huán)境清潔。我院自2009年初在全院范圍內實施了手衛(wèi)生改進方案。自2010年第四季度以來全醫(yī)院依從手衛(wèi)生標準的比例大約為70%。自2012年6月以來，在ICU采用了主動監(jiān)測培養(yǎng)以及接觸隔離和改進環(huán)境清潔，控制CRAB。由于ICU里CRAB的流行，所以我們無法僅針對指定病室將患者群歸類為CRAB感染或是定植。同時由于在ICU僅有一間單獨的隔離室，所以無法在單獨的一間隔離室完全將患者隔離開。取而代之的是，在ICU收治時我們在床邊使用了一個警示貼，提示確認患者CRAB感染或定植，并且對所有ICU患者實施了主動監(jiān)測培養(yǎng)和接觸隔離。但是，尤其是在對照期間無接觸隔離依從性方面充分的數據。盡管主動監(jiān)測培養(yǎng)、接觸隔離和改進環(huán)境清潔實施了14個月，控制CRAB，但在CRAB流行的病房里CRAB獲得率和環(huán)境污染均未顯著下降。因此，我們采用日常使用洗必泰擦浴，進行源頭控制，但是，無可用數據提供CRAB流行或爆發(fā)場合下每日洗必泰擦浴的推薦標準。如果有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），在醫(yī)院有難以接受的MRSA高發(fā)病率的地點和人群中，盡管對MRSA的傳播和感染預防實施了基本的策略（證據質量：I級），仍推薦單獨每日洗必泰擦浴或結合鼻腔內敷用莫匹羅星（mupirocin）等的常規(guī)去定植措施。

統(tǒng)計方法假定，獨立于感染或定植相關的結果是不恰當的，因為對多重耐藥菌的傳播來說，一例患者的風險是取決于其他患者的狀況。因此，我們進行了間歇時間序列研究，研究設計遵循醫(yī)院感染狀態(tài)的爆發(fā)報告和干預研究，評價了每日洗必泰擦浴對CRAB流行的ICU的CRAB獲得性的影響。必須有間歇時間序列充分的觀察。在干預前后數據點的絕對最小數均為3。我們的研究在干預前有14個數據點，干預后有12個數據點。同時，在14個月的對照期內符合條件的患者的收治數和住院日與12個月的干預期間的數據類似。但是，需要進行更進一步的多中心集群隨機試驗，以評價常規(guī)去定植措施對CRAB流行的ICU里CRAB的獲得性的影響，譬如每日洗必泰擦浴等。

因為在對照期我們未回收到CRAB分離菌株，所以僅對洗必泰擦浴期間的現患病例和新發(fā)病例的CRAB分離菌株之間進行了洗必泰MIC和MBC的比較。從現患病例和新發(fā)病例回收到的CRAB分離菌株之間洗必泰的MIC和MBC無差異。換句話說，在大多數CRAB分離菌株上洗必泰的MIC保持在16-32 ug/mL的范圍內，不管是在干預期內暴露于2%的葡萄糖酸洗必泰，但是，在干預前后我們無法評價CRAB分離菌株的克隆性變化。CRAB分離菌株的洗必泰耐藥性的出現應在一定時間內進行監(jiān)測。同時，盡管我們認為在用的洗必泰濃度（2%葡萄糖酸洗必泰)能夠超過洗必泰對CRAB分離菌株的未確定的最小殺菌濃度，但是，洗必泰對98個 CRAB分離菌株中的10個（10.2%）的最小殺菌濃度超過128 ug/mL。需要進一步確定洗必泰對這些CRAB分離菌株的殺菌活性，評價在用的洗必泰濃度是否有效。

總之，使用洗必泰浸泡過的浴巾進行每日擦浴能夠顯著降低有CRAB流行的ICU里CRAB的獲得率和環(huán)境污染率。需要開展進一步的多中心、集群隨機試驗，以評價每日洗必泰擦浴作為CRAB流行場合下感染預防措施的效應。

參考文獻

見下圖原英文版