肺炎是臨床最常見的醫(yī)院獲得性感染類型，其中醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在重癥監(jiān)護病房（ICU）中的主要表現(xiàn)形式為呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）。VAP特指接受侵入性機械通氣超過48小時的患者發(fā)生的肺部感染，其發(fā)病機制與呼吸道及肺組織微生物定植密切相關(guān)，通常與侵入性插管、口腔清潔不足或誤吸上呼吸道分泌物等因素相關(guān)。

盡管近二十年來全球范圍內(nèi)VAP發(fā)病率顯著降低，但流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，仍有5%-10%的機械通氣患者會發(fā)展為VAP或呼吸機相關(guān)事件（Ventilator-Associated Event, VAE）。VAP可引發(fā)嚴重并發(fā)癥，包括進行性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、多重耐藥菌感染及呼吸機依賴等。這些并發(fā)癥直接導(dǎo)致ICU患者住院周期延長、醫(yī)療成本激增及患者死亡率上升，因此通過多維度預(yù)防策略降低VAP發(fā)生率具有重大臨床價值。

本文系統(tǒng)性對比了美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（SHEA）2022年指南與國際感染病學(xué)會（ISID）2024年共識中提出的呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）一級預(yù)防策略及補充性干預(yù)措施。通過循證策略的應(yīng)用，旨在實現(xiàn)以下臨床目標(biāo)：降低VAP發(fā)生率、縮短機械通氣時長、減少住院周期并最終改善患者死亡率。以下是兩份指南的基礎(chǔ)信息比較：

 

一、定義與診斷

1.VAP 定義

ISID（2024）：VAP 指患者經(jīng)氣管插管 48 小時或更久后發(fā)生的肺炎。

SHEA（2022）：機械通氣患者（氣管插管）48 小時或更久后出現(xiàn)的肺炎（定義與 ISID 一致，但明確限定為機械通氣患者）。

 

2.VAP的診斷

ISID（2024）：建議結(jié)合臨床、放射學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

SHEA（2022）：提出使用臨床標(biāo)準(zhǔn)，包括胸部X光片上的新浸潤影和膿性分泌物。

 

3.微生物學(xué)診斷

ISID（2024）：強調(diào)避免過度使用培養(yǎng)物，并盡可能推薦非侵入性方法。

SHEA（2022）：支持選擇性使用培養(yǎng)物，但強調(diào)識別致病病原體的重要性。

 

二、預(yù)防策略

1.VAP核心預(yù)防策略對比

2.附加干預(yù)措施對比

3.不推薦的干預(yù)措施

差異解讀

診斷邏輯：ISID 更關(guān)注減少侵入性操作，而 SHEA 強調(diào)精準(zhǔn)病原體識別。

治療傾向：ISID 側(cè)重“避免過度治療”，SHEA 平衡“快速精準(zhǔn)治療”。

預(yù)防重點：SHEA 提供分步驟操作指南，ISID 強調(diào)廣泛強調(diào)感染控制措施。

2024年ISID指南與2022年SHEA指南均提出了循證醫(yī)學(xué)建議，旨在優(yōu)化VAP的診斷、治療和預(yù)防策略。盡管這兩份指南在核心原則上高度達成一致，但在診斷方法以及VAP核心預(yù)防干預(yù)措施方面存在差異。在臨床實踐上，我們可以結(jié)合其當(dāng)?shù)丨h(huán)境、耐藥模式及患者個體因素來參考這兩份指南。