近日，這篇文章確實引起了筆者極大的興趣，為什么呢？因為在感控人的心里，重癥監(jiān)護室必有洗手池，這是多么簡單的道理??！若沒有洗手池，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生難道全部靠快速手消嗎？手部有明顯污染時需要先用流動水先去除可見污染啊，沒有洗手池怎么辦？還有，如果沒有洗手池，要清洗些物品，多不方便啊。而且WS/T313《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中明確規(guī)定要有流動水洗手設(shè)施。重癥監(jiān)護室移除洗手池后所帶來的利弊到底哪方面更大些？若重癥臨護室移除了洗手池到底能降低多少感染？若不移除，我們該用什么措施來控制洗手池的污染及其對多重耐藥菌的傳播？太多太多要思考的問題，需要感控人一起來討論，一起來做研究，找循證。

去年在與英國倫敦皇家自由醫(yī)院院感專家尹芳溝通中尹芳教授就曾提到皇家自由醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生因為洗手池污染而導(dǎo)致的銅綠假單胞菌而致的感染。當時她就考慮過是否移除洗手池。后來醫(yī)院實施了強化洗手池清潔消毒措施，每天對洗手池進行清潔與消毒。操作時注意清潔水龍頭與水池的抹布要分開使用，先清潔水龍頭再用另一塊抹布清潔水池。要求員工使用水龍頭時動作要輕盈，盡可能不要造成噴濺?？傮w來說，措施實行后有一定效果。今年在與英國的另一感控專家特雷西教授一起在國內(nèi)某大三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護室參觀學(xué)習(xí)時，當特雷西教授看到病房里洗手池與病床距離很近時，她也表示，這可能存在感染風(fēng)險，也提到，現(xiàn)在已經(jīng)有專家意識到，重癥監(jiān)護病房里的洗手池是很多致病菌的藏身之所，成為傳播之源。但要真的把洗手池移出重癥監(jiān)護病房，確實需要更多的證據(jù)支持以及替代的解決方法。

《Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit》此文較長，在此不附上圖表，需要圖表的朋友請在文開頭下載英文原文。因筆都翻譯水平有限，若有錯誤之處，請指正，謝謝。

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閱讀全文后，筆者對以下幾點感興趣：

1、移除所有重癥病房里的洗手池后，日常工作中可能會帶來很多不便，該如何教育與引導(dǎo)工作人員？

2、在護士站留下了兩個洗手池，但對這兩個洗手池的管理確實比較嚴，花費的成本也較高，如果我們照套用這種管理方法，我們能否持之以恒？

3、在我國，有多少醫(yī)院對洗手池的污染做過研究？排水管里的病菌與生物膜對我們的病房環(huán)境到底有多大影響？

4、這個研究選擇了洗必泰濕巾替代用水配制洗必泰擦浴巾對病人進行日常擦浴，值得學(xué)習(xí)。

5、此文使我想起了英國很多NHS醫(yī)院病房里配備的一次性干巾，用于給病人擦身，擦除病房中出現(xiàn)的液體污染。這一點就是基于細菌喜歡潮濕的這一特點。在我國，可能還沒有醫(yī)院關(guān)注到這一點。

6、在日常工作中，我們是否有注意在洗手池洗手或洗物品時應(yīng)該注意什么？

在重癥監(jiān)護室中移除洗手池并且實行新的安全用水措施以控制多重耐藥革蘭氏陰性菌的流行

背景：

現(xiàn)已明確污染的洗手池可以成為細菌的藏身之所，可導(dǎo)致重癥監(jiān)護室中多重耐藥革蘭氏陰性菌感染病人或者是使病人定植。

目的：

評估移除重癥監(jiān)護室中的洗手池并且執(zhí)行新的安全用水措施后病人獲得革蘭氏陰性菌的年感染率。

方法：

這是一個為期六年的準實驗研究，研究時間為2011年1月至2016年12月。干預(yù)措施從2014年的8月開始在兩個成人重癥監(jiān)護室執(zhí)行，每個重癥監(jiān)護室有12間病房。評估干預(yù)前后的多重耐藥革蘭氏陰性菌的年感染率，分析方法我們采用了中斷時間序列的分割回歸分析法，也對相對危險率做了統(tǒng)計。

結(jié)果：

革蘭氏陰性菌的感染發(fā)病率在干預(yù)前和干預(yù)后分別是是9.15和2.20每千病人日。獲得多重耐藥革蘭氏陰性菌的相對危險率為0.24.（95%置信區(qū)間：0.17~0.34）。干預(yù)后與干預(yù)前的多重耐藥革蘭氏陰性菌感染率有顯著性差異。

結(jié)論：

新實施的安全用水措施，包括移除病房里的洗手池，這些措施的實施可以成功的控制多重耐藥革蘭氏陰性菌在重癥病房中的傳播。結(jié)果顯示洗手池確實會導(dǎo)致多重耐藥革蘭氏陰性菌在重癥病房中的傳播。

背景介紹

多重耐藥的革蘭氏陰性菌是目前全球醫(yī)療機構(gòu)面臨的一個很大的感控問題。這類細菌經(jīng)常會導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)，特別是在重癥監(jiān)護病房。醫(yī)務(wù)工作者的手是多重耐藥菌在病人之間交叉?zhèn)鞑サ闹饕浇?，醫(yī)務(wù)人員的手通過接觸感染或定植的病人以及被病菌污染的環(huán)境而傳播多重耐藥菌。也有證據(jù)證明洗手池可導(dǎo)致重癥監(jiān)護室中多重耐藥菌感染的暴發(fā)，特別是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

常規(guī)用于控制由細菌引起的感染暴發(fā)的感控措施包括手衛(wèi)生、接觸隔離，主動篩查以及環(huán)境清潔等。然而有些研究報道表明，移除洗手池也是一種必要的控制暴發(fā)的措施。事實上，洗手池確實很容易被多重耐藥的革蘭氏陰性菌所污染。特別是在醫(yī)務(wù)人員使用洗手池洗手以及丟棄血液體液的時候。洗手池的污染對于細菌在感染暴發(fā)的病區(qū)持續(xù)的傳播可能存在比較大的影響。

在我們的重癥監(jiān)護室，我們發(fā)現(xiàn)按照指南的要求強化感控措施的實施，在控制鮑曼不動桿菌的感染暴發(fā)方面，確實有效。但盡管我們持續(xù)堅持實施這些感控措施，但我們依然發(fā)現(xiàn)，我們病區(qū)里的病人獲得多重耐藥肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的病人在逐漸增多。通過分子分型我們發(fā)現(xiàn)多重耐藥的肺炎克雷伯菌菌株是ST326型和ST101型，是導(dǎo)致感染的優(yōu)勢菌株。在對導(dǎo)致感染的銅綠假單胞菌進行分型分析后發(fā)現(xiàn)，多重耐藥的銅綠假單胞菌的菌株是ST175, 然后是耐碳青霉烯的ST235和ST253。因為這些菌株喜歡在潮濕的環(huán)境中生長繁殖，所以我們的感控團隊假設(shè)這些菌株的傳播可能與我們的洗手池相關(guān)，于是我們上報醫(yī)院管理部門，把重癥病房中的洗手池全部移出病房。

方法

研究的設(shè)計

這是一個為期六年的準實驗室研究，包括為期43個月的干預(yù)前期和29個月的干預(yù)期，干預(yù)前期的時間是從2011年的1月至2014年的7月，干預(yù)期從2014年8月至2016年的12月。從2014年的8月開始，我們移除了所有的洗手池。開展研究的醫(yī)院是Bellvitge University Hospital，一個擁有700張病床的教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)院位于巴塞羅那的南部區(qū)域，為當?shù)丶s200萬人民提供醫(yī)療服務(wù)。開展研究的重癥監(jiān)護室有一個成人內(nèi)科重癥監(jiān)護室和一個成人外科重癥監(jiān)護室。

結(jié)果

主要研究終點是重癥監(jiān)護室的新發(fā)多重耐藥革蘭氏陰性菌的年感染率 , 包括肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。次級研究終點是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌各自的感染率。

相關(guān)定義

納入研究的肺炎克雷伯菌包括產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和/或耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌以及泛耐藥的銅綠假單胞菌（產(chǎn)VIM金屬B內(nèi)酰胺酶耐碳青霉烯或碳青霉烯敏感）。在此研究中，經(jīng)對臨床樣本檢測后被確認為多重耐藥革蘭氏陰性菌的新病例，必須是入住重癥監(jiān)護室的時間大于48小時。

在研究期間控制多重耐藥革蘭氏陰性菌的傳播的具體措施

洗手池和用水政策

干預(yù)前期

每個病房的墻上都安裝有洗手池，洗手池的盆子是不銹鋼材質(zhì)，還有一個塑料制成的P型存水管。水直接流入洗水池的排水管，在p型存水管理形成的噴濺。洗手池距離病人的病床以及醫(yī)療準備區(qū)的距離大約是一米。沒有關(guān)于日常清潔消毒洗水池的措施，在洗手池和病床之間、洗手池與醫(yī)療準備區(qū)之間也沒有屏障進行隔離。醫(yī)務(wù)人員用洗手池進行洗手以及維護病人的日常衛(wèi)生（用水制制備4%的洗必泰溶液給病人擦身）。病人使用過的這些溶液通過洗手池倒掉。

干預(yù)期

從2014年8月開始，關(guān)閉病區(qū)，并把所有的洗手池從監(jiān)護病房中移除，只在護士站中留兩個洗手池。對于留在護士站的這兩個洗手池，我們對排水口和閥門進行了徹底的清潔與消毒，并且為水龍頭安裝了抗菌的過濾器。洗手池的外部用超細纖維布與含氯消毒液進行徹底清潔與消毒。在干預(yù)期內(nèi)，還用專用的拖把對洗手池以及水龍頭進行擦拭，按廠家建議對水龍頭的過濾器每個月進行更換。排水彎頭和水龍頭則每三個月更換一次。用于病人衛(wèi)生方面的水則取自經(jīng)過過濾的水。需要倒掉的臟水則不再直接在洗手池倒掉，而是拿到病房外的專門的廢物處置室倒掉。從2015年4月開始，引進洗必泰擦浴巾對病人進行日常擦浴，不再用水自行配制洗必泰擦浴液。

在研究期間的其它感控措施

手衛(wèi)生與接觸隔離。通過教育提高手衛(wèi)生依從性，接觸隔離也是常規(guī)感控手段?？梢杂煤际窒緞┖土鲃铀词謨煞N手衛(wèi)生方式。用含醇手消毒劑的手衛(wèi)生依從性更高。多重耐藥革蘭氏陰性菌感染或定植的病人需被單獨隔離直到離開重癥監(jiān)護病房。醫(yī)務(wù)人員進入隔離病房需穿戴手套和隔離衣。病房內(nèi)人溫度計、血壓計袖帶和聽診器等均專人專用。若條件允許，護理人員分組護理病人。

從2010年開始，每年至少進行一次對重癥監(jiān)護室手衛(wèi)生的監(jiān)測。在研究的干預(yù)前期，手衛(wèi)生依從性是65%，干預(yù)期手衛(wèi)生依從性為70%。沒有對接觸隔離進行詳細監(jiān)測。

環(huán)境清潔?，F(xiàn)在執(zhí)行的環(huán)境清潔措施是從2012年2月開始實施的措施。所用的抹布是超細纖維布（品牌與廠家：TTS bucketless? system; TTS, Santa Giustina in Colle, 意大利），超細纖維布浸泡于0.1%的含氯消毒液中。對高頻接觸物表的日常清潔與消毒則使用一次性消毒濕巾（品牌與廠家：伽瑪消毒濕巾，英國倫敦）。抹布只能用于一間病房，不交叉使用。在2016年，醫(yī)院引進了紫外線消毒機對隔離病房進行終末消毒。

主動篩查培養(yǎng)

從1992年開始，就有重癥監(jiān)護室開始主動篩查的報道。在研究期間，病人入院時以及每周均做直腸拭子篩查，直到病人持續(xù)直腸拭子篩查陰性。在整個研究階段，一直堅持主動篩查。在干預(yù)前期，平均每月的直腸拭子篩查數(shù)為48，干預(yù)后每月的直腸拭子篩查數(shù)為52。

抗菌藥物處方管理

從2012年4月開始，為了減少抗菌藥物的處方量，引入了抗菌藥物處方管理，特別是碳青酶烯類和頭孢菌素類這兩大類抗菌藥物的處方管理尤為關(guān)注。此管理項目由一位感染性疾病科的醫(yī)生和一位藥劑師共同管理。

微生物研究

使用標準的微生物學(xué)方法對臨床樣本進行培養(yǎng)并獲得相應(yīng)的菌株。用基質(zhì)輔助激光解吸附電離飛行時間串聯(lián)質(zhì)譜鑒定菌種（品牌與廠家：Bruker Daltonik GmbH, Bremen,德國）。使用微量稀釋法（(MicroScan;Beckman Coulter, Brea, CA, 美國) ）進行藥敏試驗，使用歐洲EUCAST標準判讀結(jié)果。用改良Hodge試驗檢測碳青霉烯酶的活性并用PCR確認(品牌與廠家：Xpert Carba-R Kit;Cepheid, Sunnyvale, 美國)。

統(tǒng)計分析

對新發(fā)的多重耐藥革蘭氏陰性菌感染進行統(tǒng)計，計算年感染率，以每千病人日計算。 同時也分別對多重耐藥的肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的年感染率進行統(tǒng)計。兩年內(nèi)的相對危險率以及置信區(qū)間均考慮在內(nèi)。進行中段時間序列的分段回歸分析以對比干預(yù)前后的感染率差異。分段及時間序列的分析從每千病人日發(fā)病病例以及趨勢這兩方面進行統(tǒng)計分析。干預(yù)后所觀察到的數(shù)據(jù)與干預(yù)前預(yù)估的每千病人日發(fā)病水平有差異。干預(yù)前后的發(fā)病趨勢也有差異。每千病人日發(fā)病病例及發(fā)病趨勢的差異可以看出降低了感染發(fā)生率。分段模型是建立在43個月的干預(yù)前期（2011年1月至2014年7月）和29個月的干預(yù)期（2014年8月至2016年12月）。

結(jié)果

在此研究中，從35909病人日中確認的新發(fā)的多重耐藥革蘭氏陰性菌感染數(shù)為202例，在這202例新發(fā)感染中，有100列由肺炎克雷伯菌感染（83株ESBLs菌株，17株產(chǎn)碳青酶烯菌株），有102例銅綠假單胞菌感染（82例非產(chǎn)VIM碳青酶烯菌株，20例產(chǎn)VIM碳青酶烯菌株），干預(yù)前后的總的感染率分別為9.15每千病人日和2.20每千病人日。相對危險率為0.24.（95%置信區(qū)間：0.17~0.34）

2012年至2013年間的相對危險率明顯增加，建立感控新措施的2015年的相對危險率明顯下降。然而，2016年的相對危險率有所增高，主要是因為有兩起感染暴發(fā)。其中一起感染暴發(fā)是由一株新的產(chǎn)碳酶烯肺炎克雷伯菌引起，追蹤后發(fā)現(xiàn)這株菌來自神經(jīng)外科病房。另一起感染暴發(fā)由銅綠假單胞菌引起，在其中一個重癥監(jiān)護室發(fā)生，暴發(fā)時間段為2016年1月至2016年4月。圖2及表1總結(jié)了相關(guān)數(shù)據(jù)。

從圖所示的虛線的斜率可看出，干預(yù)前，多重耐藥菌的感染率明顯上升，特別是肺炎克雷伯菌的感染率，但銅綠假單菌的這種上長升不像肺炎克雷伯菌那樣有顯著性差異。干預(yù)后，沒有發(fā)現(xiàn)感染率上升的這種斜率的變化。干預(yù)前后感染率有顯著性差異，主要是因為干預(yù)期執(zhí)行的有效的感染控制措施。總的來說，干預(yù)后比干預(yù)前的感染率明顯下降，多重耐藥革蘭氏陰性菌感染率下降了13.638每千病人日；多重耐藥肺炎克雷伯菌感染率下降了8.680每千病人日；多重耐藥銅綠假單胞菌感染率下降了4.969每千病人日。

討論

在移除了重癥監(jiān)護室里的洗手池并執(zhí)行其它感控措施后，大大降低了重癥監(jiān)護室里的多重耐藥革蘭氏陰性菌的感染率。有趣的是，在執(zhí)行了這些感控措施后，對肺炎克雷伯菌的影響要大于對銅綠假單胞菌的影響，新發(fā)的肺炎克雷伯的感染要少于新發(fā)的銅綠假單胞菌的感染。銅綠假單胞菌比肺炎克雷伯菌的親水性更強，更喜歡在有水和潮濕的環(huán)境中生長繁殖。兩者之間的這種差異，確實很難解釋。可能是因為銅綠假單胞菌更容易粘附于表面并形成生物膜，銅綠假單胞菌在排水管中更能深入附著，而肺炎克雷伯菌則要更容易被清除。

有幾個研究已經(jīng)證實了在重癥病房中發(fā)生多重耐藥革蘭氏陰性菌感染暴發(fā)后，污染的洗手池可導(dǎo)致一些病人定植多重耐藥革蘭氏陰性菌。為了控制感染，大部分醫(yī)院會使用化學(xué)消毒劑和或?qū)ο此剡M行更換。但事實證明這種措施雖然可以在一定程度上控制洗手池的污染，但并不能真正解決洗手池的持續(xù)污染問題，多重耐藥革蘭氏陰性菌很快又會出現(xiàn)在洗手池。這提示可能在大部分水管內(nèi)部有持續(xù)存在的定植。在我們這個研究中之所以要移除洗手池基于以下兩種觀點：我們的洗手池從安裝后開始使用，一直是用來洗手、給病人進行清潔衛(wèi)生使用、經(jīng)常往洗手池倒入病人用過的臟水，這就意味著洗手池極易被持續(xù)污染。另一方面，目前并無理想的化學(xué)消毒劑可以真正解決洗手池清潔與消毒的問題。

我們移除了洗手池，嚴格執(zhí)行各種感染措施，盡管新發(fā)的多重耐藥菌感染有所減少，但依然無法完全杜絕多重耐藥革蘭氏陰性菌在病房里的傳播。要完全不發(fā)生感染暴發(fā)，確實很能做到，因為醫(yī)院里的其它部門也會給重癥監(jiān)護室?guī)砀腥镜娘L(fēng)險。

這個研究的局限性主要是我們沒有對水質(zhì)進行檢測，也沒有在干預(yù)前對環(huán)境污泥情況做篩查。在2013年我們對其中一個重癥監(jiān)護室的洗手池進行了一次檢查，發(fā)現(xiàn)排水管壁上有大量生物膜，問題很嚴重。在這些生物膜中，檢出了很多致病菌如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、各種產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌等。雖然這些被檢出的菌不是病房里流行的菌株，但確實存在風(fēng)險。移除洗手池及實行安全用水等感控措施后多重耐藥革蘭氏陰性菌的大量減少，這結(jié)果與我們在做研究前的假設(shè)相吻合。我們的洗手池里長期存在科室里流行的菌株，使新發(fā)感染和定植形成一個長期的循環(huán)。這個研究讓我們確認了特殊感控措施的有效性，因為干預(yù)前后的常規(guī)感控措施是一致的。在干預(yù)前后，抗菌藥物的處方管理以及病人住進重癥監(jiān)護室的條件是一致的，并無區(qū)別。正如我們前面說到的，當我們改變清潔方式后，鮑曼不動桿菌的感染率快速下降，但對其它多重耐藥革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的感染無影響，所以這些觀察到的現(xiàn)象，說明鮑曼不動桿菌更多的存在于干燥的表面，而其它多重耐藥革蘭氏陰性菌則更多的存在于潮濕的環(huán)境。從這一角度考慮，最近在荷蘭做的一個研究表明，把洗手池從病房里移出去并對病人實行無水護理可能控制革蘭氏陰性菌在病房的傳播，包括多重耐藥革蘭氏陰性菌，降低了革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的感染。

總之，這個第一個研究表明把洗手池從病房移除并實施其它安全用水措施后多重耐藥革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的感染得到很好地控制。